HUBUNGAN ANTARA BERAT BADAN BAYI BARU LAHIR DAN PARITAS

DENGAN KEJADIAN RUPTUR PERINEUM PADA IBU BERSALIN DI RUMAH

BERSALIN GRATIS RUMAH ZAKAT SURABAYA TAHUN 2015

Isilah dengan menggunakan tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai!

Nama / inisial :.....................................................

Tanggal :.....................................................

a. Data Umum

1. Kode Umur Ibu ;

a. < 20 tahun =1

b. 20-35 tahun =2

c. > 35 tahun =3

2. Kode Pendidikan

a. Pendidikan dasar (SD / SMP) =1

b. Pendidikan menengah (SMA/SMK) =2

c. Pendidikan tinggi (Akademik/PT) =3

3. Kode Pekerjaan

a. IRT =1

b. Swasta =2

c. Wiraswasta =3

d. PNS =4

b. Data Khusus

1. Kode berat badan bayi baru lahir

a. BBLR yaitu berat lahir < 2500 gram = 1

b. BBL normal dengan berat lahir 2500-4000 gram = 2

c. BBL lebih dengan berat badan > 4000 gram = 3

2. Kode Paritas

a. Grandemultipara (>4 anak) =1

 b. Multipara (2-4 anak) =2

c. Primipara (1 anak) =3

3. Kejadian Perineum

a. Tidak terjadi reptur perinium :1

b. Ruptur perinium : 2