PERNYATAAN KRONOLOGIS

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

Nama : Faisal Ahmad
Nama Perusahaan : PT BUMA
No. POLIS dan REGISTER :8000161317921842 dan 011760a

MENERANGKAN :
Nama Pasien : Syakira Janeeta Azzahra
Umur Pasien : 2 Tahun 8 bulan
Nama Perusahaan :-
No. POLIS dan REGISTER : 8000161319598978 dan 11760c
Hubungan dengan pasien : Anak

JENIS TRAUMA
 ( ) Kecelakaan Lalu Lintas
 (✔ ) BUKAN Kecelakaan Lalu Lintas

Kecelakaan masih dalam jam kerja :( ) Ya / ( ✔ ) Tidak

Perlindungan JAMSOSTEK dari perusahaan : ( ) Ada / (✔) Tidak
Waktu terjadinya kecelakaan tgl/bln/thn : 11 / 10 / 2023 PK : 12 : 15 WIB
Tempat Kejadian : Depan Rumah, Kp. Citumpeng RT 04 RW 06
Kel. Nanggeleng Kec. Cipendeuy Kab. Bandung

KRONOLOGIS TRAUMA
Pada saat bermain sepeda di depan rumah, Anak saya mendorong sepeda dari
belakang. Pada saat mendorong sepeda pegangan handle belakang licin dan
terlepas kemudian sepeda melaju ke depan dan anak saya tersungkur ke tanah
dan mengakibatkan luka dibibir yang mana bibir berdarah dan giginya patah.
UNTUK KECELAKAAN LALU LINTAS HARAP MENGISI KETERANGAN BERIKUT:
JENIS KENDARAAN
Pasien adalah :
( ) PENGENDARA ( ) PENUMPANG ( ) PEJALAN KAKI

Bila Pasien Pengendara, apakah Pasien memiliki SIM?

( ) MEMILIKI SIM ( ) TIDAK MEMILIKI SIM

Jenis SIM yang dimiliki Pasien :

( ) SIM ( ) SIM B ( ) SIM C ( ) SIM D

NB : KHUSUS UNTUK PENGENDARA HARUS MENGIRIMAN FOTOCOPY SIM SAAT

PELAPORAN

Yang memberikan pernyataan, Pihak RS,

TTD TTD

( Faisal Ahmad ) ( )
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas