BIO DATA PESERTA

Nama Lengkap (Huruf Besar) : …………………………………………………………………………………

NIP (PNS) : …………………………………………………………………………………

Tempat & Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………….

NUPTK : ………………………………………………………………………………….

Status Sertifikasi : Sudah / Belum (Coret salah satu)

Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………

Alamat Sekolah Desa …………………………………………………………………………

Kecamatan …………………………………………………………….

Kabupaten …………………………………………………………….

Nomor HP/WA : ………………………………………………………………………………..

Email (Bila Ada) : ……………………………………………………………………………….

…………….., …………………………….

Harap Tempelkan Poto warna dalam kotak

Dengan latar merah atau biru

……………………………………………..
Poto 1 Poto 2 NIP

3x4 3x4

Semua Kelengkapan Berkas dimasukkan kedalam MAP:

1. Biodata
2. Surat Ijin Atasan / Kepala Sekolah
3. Paspoto warna ukuran 3 x 4 ( ditempelkan ke Biodata)