Blangko Databse Pemilih Pujakesuma - A
Blangko Databse Pemilih Pujakesuma - A
Catatan :
Mohon dilampirkan Foto copy KTP/ Kartu Keluarga.-
1. DPR. RI
2. SAMSUL BAHRI DPRD. Provinsi 5
( ……………………………………………. )
DATABASE PEMILIH PENGURUS DPD/ DPC/ DPRT/ANGGOTA, DAN PENDUKUNG
KARTU ANSURANSI KESEHATAN PEMILIH PUJAKESUMA
BACALEG. SUMUT.4
TAHUN : 2024
No :
1. Nomor Kartu : …………….....................................
2. NIK : …………….....................................
3. Nama sesuai KTP : …………….....................................
4. Tanggal Lahir : …………….....................................
5. Alamat : …………….....................................
6. No. Hp./ WA : …………….....................................
7. Nama Ahli waris : …………….....................................
8. No. Hp./ WA Ahli waris : …………….....................................
Catatan :
Mohon dilampirkan Foto copy KTP/ Kartu Keluarga.-
( ……………………………………………. )