Nomor Induk Kependudukan

1371100503670004
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 1371-KM-06012022-0003

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di PADANG
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal SATU DESEMBER
on date THE FIRST OF DECEMBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU

year TWO THOUSAND TWENTY-ONE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn INDRA PUTRA

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di LB GADANG
born in
pada tanggal LIMA MARET
on date THE FIFTH OF MARCH

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS ENAM PULUH TUJUH

year NINETEEN SIXTY-SEVEN

Kutipan ini dikeluarkan Di KOTA PADANG

The excerpt is issued
pada tanggal SEBELAS JULI
on date THE ELEVENTH OF JULY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA PADANG
Officer of Civil Registration

TEDDY ANTONIUS, S.STP, M.M

NIP. 198105291999121002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN