BERITA ACARA

PENYERAHAN BIBIT TANAMAN

Nomor: ___/BA-PBT/AP/___/20__

Pada hari ini ____________ tanggal ____________________, saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Desa :

Sebagai PIHAK YANG MENERIMA, menerangkan bahwa telah menerima bibit tanaman dari Yayasan Alam
Hijau Lestari (Akar Pohon) berupa :

No. Jenis Tanaman Jumlah

1.
2.
3.
4.

Total

Bibit tanaman yang diserah terimakan dalam kondisi sehat dan baik, dengan ditandatanganinya BERITA ACARA
PENYERAHAN BIBIT TANAMAN ini, maka segala hal yang terkait dengan penanaman, pemeliharaan dan/atau
perawatan atas BIBIT TANAMAN sampai dengan masa produksi atas BIBIT TANAMAN sebagaimana tersebut di
atas merupakan tanggung jawab PIHAK YANG MENERIMA.

Demikian BERITA ACARA PENYERAHAN ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di
atas dalam rangkap 3 (tiga), yang mana 1 (satu) rangkap untuk YAYASAN/PIHAK YANG MENYERAHKAN, 1
(satu) rangkap untuk PIHAK YANG MENERIMA, dan 1 (satu) rangkap untuk PENYEDIA/PIHAK YANG
MENYAKSIKAN.

PIHAK YANG MENYERAHKAN / PIHAK YANG MENERIMA

YAYASAN ALAM HIJAU LESTARI

___________________________ ________________________

PIHAK YANG MENYAKSIKAN

SUMARWAN, S.Pd