Nomor : /Ekstern-BKMJ/IV/2022

Lampiran :-
Hal : Pendataan Ulang Anak Yatim dan Fakir Miskin

Kepada YTH.
Bapak/Ibu Ketua RT _____ RW ______
Kelurahan _______________________
Di Tempat.

Assalamua’laikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Segala puji hanyalah untuk Allah SWT yang telah menyediakan jannah bagi hambanya yang
beriman, bertaqwa dan beramal saleh. Shalawat beriring salam kita ucapkan, semoga Allah
SWT menyampaikan kepada Rasulullah SAW, kepada keluarga dan seluruh ummatnya hingga
akhir zaman. Selanjutnya menjadi harapan kami semoga Bapak dan Ibu senantiasa dalam
lindungan Allah SWT. Amin

Melalui surat ini, Badan Kemakmuran Masjid Jami’ cq Bidang Pengumpul Zakat, Infaq dan
Sadaqah akan melaksanakan kegiatan Penyaluran Santunan Anak Yatim dan Fakir Miskin.
Untuk itu kami menyampaikan kepada Bapak/Ibu Ketua RT dan RW di Kelurahan Duri Timur,
Kelurahan Duri Barat dan Kelurahan Babussalam untuk melakukan Pendataan Warga Mustahik
Zakat dan Penerima Santunan Anak Yatim.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Jazzaakumullah khairan katsira.

Wassalamua’laikum Warahmatullahi Wabarakatu

Duri, 06 April 2022

Mengetahui,
PENGURUS PANITIA ZAKAT INFAQ DAN SADAQAH
BADAN KEMAKMURAN MASJID JAMI’ BADAN KEMAKMURAN MASJID JAMI’

H. Yul Hendra, SE H. FARID RUSTAM

Ketua Koordinator

NB: Mohon data disampaikan kepada Panitia ZIS/Pengurus BKMJ selambat-lambatnya

tanggal 11 April 2022
Untuk dibawa Saat Penyaluran Santunan

Formulir Penerima Zakat, Infaq dan Sadaqah

(Formulir Mustahik)

“Sesungguhnya zakat-zakat itu, hanyalah untuk orang-orang fakir, orang-orang miskin, amil zakat,
para mu’allaf yang dibujuk hatinya, riqab (untuk memerdekakan budak), gharim (orang-orang yang
memiliki banyak hutang), fisabilillah (pejuang di jalan Allah)dan ibnu sabil (musafir dan para pelajar
perantau). Sebagai suatu ketetapan yang diwajibkan Allah, da Allah Maha Mengetahui lagi Maha
Bijaksana.”
(QS. Al-Taubah : 60)

Dengan dilandasi kesadaran dan penuh tanggung jawab sebagai pelaksana pemerintahan di tingkat Rukun
Tetangga (RT) maka, saya yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT _______ RW _______
Kelurahan _________________________ memberikan keterangan bahwa :
Nama : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
No. Handphone : ________________________________________________
Jumlah Anak : _________ Orang
Tanggungan Lain : _________ Orang
Penghasilan : Rp. _________________________ (Rata-rata Perbulan)
Status Tempat Tinggal : Milik Sendiri Kontrak Menumpang
Adalah benar warga kami dan berdasarkan pengamatan kami bahwa yang bersangkutan layak sebagai
Mustahik berdasarkan syariat Islam. Dan sebagai pelengkap Formulir ini terlampir fotokopi Kartu
Keluarga yang bersangkutan.
Demikian keterangan ini saya sampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Duri, _________________ 2022
Ketua RT _____ RW ______
Kelurahan _____________________
Kecamatan Mandau

( ______________________ ) ( ________________________ )
Nama Mustahik No. HP: ………………………

Catatan: 1. Pengembalian Formulir Mustahik Tgl: ………… s/d …………..

2. Formulir diserahkan kepada Panitia Zakat, Infaq dan sadaqah BKM Jami’
3. Akan dikalukan pendataan Ulang/survey Mustahik
4. Keputusan penerima santunan berdasarkan hasil pendataan ulang/Survey dari Panitia Zakat
5. Pengambilan Santunan TIDAK DAPAT DIWAKILKAN.
6. Petugas Zakat, Infaq dan Sadaqah adalah :
- Bapak H. Farid Rustam (Koordinator)
- Bapak Am Buya
- Bapak UStadz Erawan Saputra

Formulir ini dapat dicopy/diperbanyak sesuai kebutuhan.

Untuk dibawa Saat Penyaluran Santunan

Formulir Penerima Santunan Anak Yatim

“Janganlah demikian, (sebenarnya kata-kata kamu itu salah). Bahkan (perbuatan kamu wahai orang-
orang yang hidup mewah lebih salah lagi karena) kamu tidak memuliakan Anak Yatim (malah kamu
menahan apa yang dia berhak menerimanya.”
(QS. Al-Fajr : 17)

Dengan dilandasi kesadaran dan penuh tanggung jawab sebagai pelaksana pemerintahan di tingkat Rukun
Tetangga (RT) maka, saya yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT _______ RW _______
Kelurahan _________________________ memberikan keterangan bahwa :
Nama : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ________________________________________________
Usia : _________ tahun (Usia maksimal 13 tahun)
Tingkat Pendidikan : ________________________________________________
Anak dari : _____________________________ (Nama Orang Tua Kandung)
Dibawah Pemeliharaan : ________________________________________________

Adalah benar warga kami dan berdasarkan pengetahuan kami bahwa yang bersangkutan adalah Anak
Yatim. Dan sebagai pelengkap Formulir ini terlampir fotokopi Kartu Keluarga yang bersangkutan.
Demikian keterangan ini saya sampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Duri, _________________ 2022
Ketua RT _____ RW ______
Kelurahan _____________________
Kecamatan Mandau

( ______________________ ) ( ________________________ )
Nama Penerima No. HP: ………………………

Catatan: 1. Pengembalian Formulir Mustahik Tgl: ………… s/d …………..

2. Formulir diserahkan kepada Panitia Zakat, Infaq dan sadaqah BKM Jami’
3. Akan dikalukan pendataan Ulang/survey Anak Yatim
4. Keputusan penerima santunan berdasarkan hasil pendataan ulang/Survey dari Panitia Zakat
5. Pengambilan Santunan TIDAK DAPAT DIWAKILKAN.
6. Petugas Zakat, Infaq dan Sadaqah adalah :
- Bapak H. Farid Rustam (Koordinator)
- Bapak Am Buya
- Bapak UStadz Erawan Saputra

Formulir ini dapat dicopy/diperbanyak sesuai kebutuhan.