ONECARE

One Heart One Solution

FORM PENDAFTARAN RELAWAN ONECARE

Mohon isi formulir pendaftaran relawan ini dengan jujur. Data yang tertera di
formulir
pendaftaran ini hanya akan dipakai untuk proses seleksi relawan dan tidak akan
disebarluaskan untuk keperluan apapun.

1. BIODATA
a. Nama Lengkap : ___________________________
b. Nama Penggilan : ___________________________
c. Jenis Kelamin : ___________________________
d. Golongan Darah : ___________________________
e. Tempat/ Tanggal Lahir : ___________________________
f. Agama : ___________________________
g. Status Perkawinan : Menikah/ Belum Menikah *)
h. Jumlah Anak : ___________________________
i. No. Identitas (KTP/SIM) : ___________________________
j. Alamat Lengkap : ___________________________
___________________________
k. Nomor HP : ___________________________
2. KEMAMPUAN BERBAHASA:
a. Bahasa Arab : Aktif/ Pasif/ Tidak bisa *)
b. Bahasa Inggris : Aktif/ Pasif/ Tidak bisa *)

3. DATA RELASI/ KERABAT

a. Nama Kerabat : ___________________________
b. No. HP. Kerabat : ___________________________

4. PENDIDIKAN DAN ORGANISASI :

a. Pendidikan Terakhir : ___________________________
b. Keahlian khusus yang dimiliki : ___________________________
c. Pengalaman Organisasi : ___________________________
d. Motivasi Bergabung : ___________________________

5. SOSIAL MEDIA dan WEBSITE

a. Alamat email : ___________________________
b. Facebook : ___________________________
c. Twitter : ___________________________
d. Website : ___________________________

6. PILIHAN LOKASI DISTRIBUSI:

 Nasional
 Internasional :
 Syam
 Non Syam

Data diri di atas saya tulis dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
mana pun.

Hormat
saya,
 ONECARE
One Heart One Solution

(___________________)
Note: *) coret yang tidak sesuai dengan biodata Anda