Pengecekan Identitas
Tanggal Nama Pasien Tanggal
No Petugas Tindakan Intervensi Nama Tanggal Lahir Waktu Observer
Pengamatan (Inisial) Lahir
Ya Tidak Ya Tidak
CHECKLIST KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
KLINIK SYIFA MEDIKA PANUMBANGAN
NAMA UNIT :
BULAN/TAHUN :