NO KABUPATEN KECAMATAN DESA

1 2 3 4

KETERANGAN :
Sumber Air Bersih : Mata Air, Sumur Dalam, Sumur Dangkal, Air Permukaan (Sungai, Da
Status Kepemilikan : Milik Desa, Milik Pribadi, Milik Swasta, Hibah, Lainnya;
Kondisi Baik : Sarana Prasarana Air Bersih seluruhnya dalam kondisi baik
Kondisi Rusak Ringan : Sarana Prasarana Air bersih masih bisa mengalirkan air namun men
Kondisi Rusak Sedang : Sarana Prasarana Air bersih masih bisa mengalirkan air namun men
Kondisi Rusak Berat : Seluruh Sarana Prasarana Air Bersih mengalami kerusakan, sumber
Titik Koordinat Jalan : Copy link lokasi Sarana Prasarana Air Bersih di google maps (contoh
Foto : Bisa disimpan didalam kolom dan disesuaikan ukurannya, atau dilem
 PENDATAAN SA

STATUS KEPEMILIKAN
LOKASI SARANA PRASARANA
SUMBER AIR BERSIH SARANA PRASARANA
AIR BERSIH
AIR BERSIH

5 6 7

ir Permukaan (Sungai, Danau, Waduk), Air Hujan;

ah, Lainnya;
alam kondisi baik
engalirkan air namun mengalami kerusakan ≤ 25%, meliputi sumber air, kondisi bangunan, pipa distribusi (keboco
engalirkan air namun mengalami kerusakan ≤ 75%, meliputi sumber air, kondisi bangunan, pipa distribusi (keboc
galami kerusakan, sumber air mati, air baku tidak bisa digunakan, tidak bisa mendistribusikan air bersih
sih di google maps (contoh : https://maps.app.goo.gl/J1WmzCethoWFGBPeA)
kan ukurannya, atau dilembar/sheet baru dan diberi judul pada masing-masing foto
ENDATAAN SARANA PRASARANA AIR BERSIH
TAHUN
2023 - 2024

KONDISI SARANA PRASARANA AIR BERSIH

RUSAK RUSAK
BAIK FOTO KONDISI FOTO KONDISI
(diisi dengan RINGAN SEDANG
cheklist : √) BAIK (diisi dengan RUSAK RINGAN (diisi dengan
cheklist : √) cheklist : √)

8 9 10 11 12

pipa distribusi (kebocoran), dll

pipa distribusi (kebocoran), dll
n air bersih
ANA AIR BERSIH
RUSAK JUMLAH KK YANG
FOTO KONDISI BERAT FOTO KONDISI TERLAYANI
RUSAK SEDANG (diisi dengan RUSAK BERAT
cheklist : √)

13 14 15 16
 TITIK KOORDINAT
JUMLAH DEBIT
LOKASI SARANA
AIR PERTAHUN KETERANGAN
PRASARANA AIR
(m³)
BERSIH
17 18 19
 PETUNJUK CARA COPY LINK TITIK KOORDINAT DARI GOOGLE MAPS

1. Buka Aplikasi Google Maps di smartphone. 5. Tekan Dropped Pin.

2. Google Maps akan mengarahkan ke lokasi terdekat saat 6. Tekan Share (Bagikan)
ini

3. Zoom untuk melihat dan mencari lokasi lebih jelas. 7. gunakan copy to clipboard.

4. Jika sudah menemukan lokasi yang ingin, Tekan dan 8. Paste-kan di kolom titik koordinat
tahan di lokasi tersebut, Akan muncul tanda pin merah.

TITIK KOORDINAT TITIK KOORDINAT

AWAL AKHIR
JALAN DESA JALAN DESA