Form Pemetaaan Dasar Sistem Informasi - Dinkes KabKota VFinal
Form Pemetaaan Dasar Sistem Informasi - Dinkes KabKota VFinal
DATA PROGRAM
Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Puskesmas Tahun
Jml
Jumlah Puskesmas Pembantu Lapor
Jml
Jml Poskesdes/bidan desa Lapor
b. Non MKJP
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan
seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh+)
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d. Gemuk dan sangat gemuk
e. Karies
f. Gangguan penglihatan
g. Gangguan pendengaran
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual
Puskesmas Tahun
Sambungan
No Infant HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG
sa
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
..
Sambungan
No Polio 1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3
sa Hib1
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1
..
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
Sambungan
DPT HB- Imunisasi Dasar
De Polio 4 IPV Campak/MR
No Hib3 Lengkap
sa
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan
Jumlah suspek malaria diperiksa
2.
mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan
3. jumlah malaria positif pada Laporan
Bulanan Data Kesakitan)
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko
1. penularan DBD (ada kelompok/cluster
dalam 3 tahun terakhir)
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
1.
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2.
diperiksa cacing pada tinjanya
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular
1. Rabies (GHPR) pada anak laki-laki (umur
<15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa
2.
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada anak
3.
perempuan (umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada perempuan
4.
dewasa (umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
5.
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
6.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
7. tidak mendapatkan VAR/SAR secara
lengkap
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE
Jumlah penderita diare pada bayi dapat
1.
oralit
Jumlah penderita diare pada bayi dapat
2.
Zink
Jumlah penderita diare pada bayi dapat
3.
oralit dan Zink
Jumlah penderita diare pada bayi dapat
4.
Infus
Jumlah penderita diare pada anak balita
5.
dapat oralit
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS
Jumlah kasus suspek hepatitis yang
1.
dirujuk
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru
1. terkonfirmasi bakteriologis
(BTA/biakan/tes cepat) baru diobati
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA
Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan
1.
MB
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
2.
dengan cacat tingkat 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
3.
dengan cacat tingkat 2
4. Jumlah penderita kusta baru anak
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang
5.
kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek
Jumlah penderita frambusia suspek
2. diperiksa serologi (pemeriksaan
cepat/RDT)
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis
2. Jumlah pasien positif sifilis
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1.
kesukaran bernapas
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan
a.
di puskesmas
1907
2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang
1.
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina
Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b.
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus …
2) Kasus …
3) Kasus …
4) Kasus …
5) Kasus …
Jumlah pekerja yang mendapatkan
e. pelayanan promotif, preventif dan/atau
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif
2) Preventif
3) Kuratif
4) Rehabilitatif
Penerapan kewaspadaan standar di
f.
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a.
puskesmas pada bulan ini
Jumlah Puskesmas
1 Jml Lapor
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan
4 Jml Lapor
desa
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama) 762 1145
2. Jumlah kunjungan peserta JKN 983 1475
II RAWAT INAP
IV PELAYANAN LABORATORIUM
V PELAYANAN FARMASI
Jml
Jml
Puskesmas KAMPUNG BARU Tahun 2022 melap
melapor
or
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A KELOMPOK UMUM
2 Chikungunya A92.0
Demam dengue dan
3 demam berdarah
dengue
a. Demam berdarah
A91
dengue
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
4 Filariasis B74
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9
Tuberkulosis dengan
16 B20.0
HIV
17 Varisela B01.9
DARAH,
PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM
IMUN
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Leukemia D55 1 1 1 1
4 Limfadenitis B70
Lupus Eritematosus
6 M32
Sistemik
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Askariasis B77.9
9 Gastritis K29.7 8 11 6 9 16 25
Gastroenteritis (Kolera
10 A09
dan Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
17 Kolesistitis K81.9
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Perdarahan K92.2
22
gastrointestinal K62.5
23 Peritonitis K65.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
D MATA
1 Astigmatisme H52.2
Benda asing di
2 T15.9
konjungtiva
3 Blefaritis H01.0
5 Episkleritis H15.1
8 Hifema H21.0
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Hipermetropia H52.0 2 2 4 1 3 4
10 Hordeolum H00.0 1 1 1 1
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis
H10.1
alergi
b. Konjungtivitis
H10.9 1 3 4 1 3 4
infeksi
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Perdarahan
18 H57.8
subkonjungtiva
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0 1 1 1 1
21 Retinoblastoma C69.21
24 Trikiasis H02
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
E TELINGA
6 Presbiakusis H91.1
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
F KARDIOVASKULER
6 Takikardia I47
G MUSKULOSKELETAL
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
10 Talipes Q66
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
6 Meningo/encephalocele Q01.9
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Rabies A82.9
11 Stroke I63.9
13 Tetanus A35
Transient Ischemic
15 G45.9
Attack (TIA)/
16 Vertigo R42
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
Gangguan campuran
3 F41.2 1 3 1 5 1 4 5
anxietas dan depresi
Gangguan penggunaan
5 F10#
napza
Gangguan
perkembangan dan F80-
6
perilaku pada anak 90#
dan remaja
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Insomnia F51.0 1 1 1 1
J RESPIRASI
2 Asfiksia R.09.0
6 Difteria A36.9
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
7 Epistaksis R04.0
10 Influenza J11 1 1 12 6 20 7 13 20
Penyakit paru
14 J44.9 2 2 2 2
obstruktif kronis
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Pneumonia aspirasi J69.0
Pneumonia,
17
Bronkopneumonia
a.
J18.0
Bronkopneumonia
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
23 Status asmatikus J46
24 Tonsilitis 1 1 2 2 2 2 4
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
10 Dermatofitosis B35
a. Tinea capitis
B35.0
dan tinea barbea
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Eritrasma L08.1
Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
18 Hidradenitis supuratif L73.2
21 Miliaria L74.3
Moluskum
22 B08.1
kontagiosum
23 Pedikulosis kapitis B85.0
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
33 Urtikaria L50
Hiperurisemia – Gout
4 E79.0
Arthritis
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
5 Hipoglikemia E16.2
7 Lipidemia E78.5
Malnutrisi energi
8 E46
Protein
9 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0
6 Parafimosis N47.2
Pielonefritis tanpa
8 N10
komplikasi
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus
O06.4
inkomplit
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Abortus
O03.9
komplit
Anemia defisiensi besi
2 O99.0
pada kehamilan
4 Eklampsi O15.9
Hiperemesis
5 O21.0
gravidarum
6 Inverted Nipple O92.02
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
10 Mastitis N61
Perdarahan post
11 072.1
partum
12 Persalinan lama O63.9
Ruptur perineum
14 O70.0
tingkat 1-2
O PENYAKIT KELAMIN
2 Sifilis A53.9
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 10-14 15-19 20-44 45-59
1-11 bl 1-4 th 5-9 th >59 th JML L P JML
hari hari th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Jml
Kode Bulan Jml. PP Poskesdes/bi 4
dan desa
JUNI
Jml Jml
Puskesmas KAMPUNG BARU Tahun
2022 melapor melapor
GEJALA, PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A INFEKSI PADA USUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Diare dengan dehidrasi
2
ringan-sedang
Diare dengan dehidrasi
3
berat
INFEKSI PADA SALURAN
B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti
teh)
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA
1 Buta
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular
Cedera atau gangguan
6 kesehatan akibat kekerasan
fisik
Gangguan kesehatan akibat
7
kekerasan mental
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
10 Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Sakit akibat kerja
Cedera/kecelakaan akibat
2
kerja
H GANGGUAN MENTAL
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
KELAINAN BAWAAN
J
LAINNYA
1 Kembar siam
FORMULIR 13
Jml
Kode Bulan JUNI Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
0-4 th 5-6 th 12 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Persistensi gigi
1 K00.6 10 14 9 15 24 9 15 24
sulung
Impaksi M3
2 K01.1 1 1 1 1 1
klasifikasi IA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
0-4 th 5-6 th 12 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Penyakit jaringan
4 K03
keras gigi lainnya
Penyakit pulpa
5 dan jaringan K04
periapikal 1 2 1 3 6 12 4 8 1 16 22 38 16 22 38
Gingivitis dan
6 penyakit K05
periodental 1 1 2 1 4 7 6 11 15 18 33 15 18 33
Anomali
7 K07
dentofasial
Gangguan gigi
dan jaringan
8 K08
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
9 lesi-lesi K12
berhubungan
Eritema
11 L51
Multiformis
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
0-4 th 5-6 th 12 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5
merusak pulpa
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Jumlah Kasus
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10 Jumlah Kasus Lama
Baru
1 ISPA J11 201 54
2 HIPERTENSI I10 94 143
3 DIABETES MELITUS E11 39 62
4 DYSPEPSIA K30 40 62
5 DIARE K52.9 77 0
6 LBP M54.5 27 42
7 FEBRIS R50.9 67 0
8 MYALGIA M79.1 31 24
9 ARTHRITIS RHEUMATOID M06.9 13 27
10 GASTRITIS K29.7 15 24
dst
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Sebab Dasar
Alamat lengkap (Nama Jalan,
Tempat Kematian
RT/RW, No. rumah, Desa, Tanggal
No. NIK Nama Umur L/P Meningga
Kecamatan, kab/kota, Meninggal Kode
l Diagnosa
Provinsi) ICD 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13
Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
Umum
Jumlah Kunjungan Resep JKN Jumlah
Bayar Tidak
1 2 3 4 5
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)
Desa/ Jumlah Total
No Minggu Ke Diare AFP ... ... ... Jumlah Total Meninggal
Kelurahan Kunjungan
K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 17
Minggu sebelumnya
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Kode
Puskesmas Tahun
1. PROMOSI KESEHATAN
Posyandu Lansia
UKBM Lainnya
Posbindu PTM
Jumlah Kader
Jumlah Kader
Pos TB Desa
yang Dilatih
Poskestren
Posmaldes
Poskesdes
No Desa/ Kelurahan
Purnama
Pos UKK
Pratama
Mandiri
Madya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan
No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan
1 2 3 4 5 6
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS Sekolah
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
Umur
No Desa/ Kelurahan
<5 th 5-14 th >14 th Total
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
3. IMUNISASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Imunisasi Td
Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan Hasil % Cakupan
L P L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8
1) Perpipaan PAM
4) Sumur gali
8) Terminal air
9) Mobil tangki
Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat
1 2 3 4 5 6
b. Rumah dan Jamban
1) Jumlah rumah
2) Jumlah jamban
2) Jumlah restoran
3) Jasaboga
a) Kantin sekolah
a) Jumlah Sekolah
2) Pasar
a) Pasar tradisional
b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas,
puskesmas pembantu, dsb)
4) Tempat ibadah
4) Tempat ibadah
Uraian Data
1 2 3 4
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar (STPT) orang
Uraian Data
1 2 3