HASIL TELUSUR RUANGAN

DI RUMAH SAKIT AMANAH MAHMUDAH

dr. Widayanto, M.Kes, FISQua

NO Unit Hasil Telusur TINDAK LANJUT DAN PERBAIKAN

RS
Farmasi 1. SPO penerimaan barang harus selalu ada 1. udah terlaksana
agar penerimaan barang tidak terjadi 2. Sudah terlaksana
kesalahan dan obat sesuai dengan yang di 3. Sudah terlaksana
pesan dan SP 4. Sedang dalam proses
2. Gudang farmasi harus aman 5. Sudah terlaksana
3. Regulasi stok order belum ada 6. Sudah terlaksana
4. MOU tentang jaminan obat yang di terima 7. Sedang dalam proses
dari distributor 8. Sudah terlaksana
5. SPO tidak boleh berbeda denga lapangan 9. Sudah terlaksana
ketika distribusi obat 10. Sedang dalam proses
6. SPO permintaan obat Emergency dan stok 11. Sudah terlaksana
obat kosong belum ada 12. Sudah terlaksana
7. MOU dengan farmasi terdekat sehingga 13. Sudah terlaksana
ketika RS membutuhkan obat lebih mudah 14. Sudah terlaksana
didapatkan. 15. Sudah terlaksana
8. SPO formulir permintaan obat belum ada 23. Sudah terlaksana
9. Pengecekan obat yang diminta oleh ranap 24. Sudah terlaksana
25. Sedang dalam proses
atau unit lain terpaikai atau tidak belum 26. Sudah terlaksana
27. Sedang dalam proses
tercatat
28. Sudah terlaksana
10. Tim IT membuat system SIMRS mengenai 29. Sedang dalam proses
permintaan obat dari ranap agar dari
farmasi dapat mengetahui permintaan obat
tersebut.
11. Koreksi rekonsiliasi obat pada farmasi
agar menjadi indicator mutu.
 12. Pencatatan obat harus sesuai dengan satu
sama lain karena di farmasi mencatatat
obat lebih dari 2 catatan
13. System kefarmasian harus terhubung
dengan RMIK agar obat tercatat
14. MSDS di Farmasi harus ada pada barang
B3
15. Pemberian label MSDS pada barang B3
16. Peletakan obat MSDS harus sesuai standar
17. Mejelaskan obat – obat khusus yang
diberikan ke pasien tentang penggunaan
obat, jangka waktu dan tempat
penyimpanannya sesuai dengan SOP
18. Keamanan obat harus terpantau CCTV
(pada gudang dan pelayanan)
19. Dispensing obat perlu diperhatikan label
BUD karena belum terpasang
20. Label obat masih ditulis tangan, harus
menggunakan label print
21. SPO BUD dan label obat belum ada
22. Bukti bahwa pelayanan sudah sesuai
dengan CCTV belum terlaksana.
Radiologi Label izin dan kalibrasi alat radilogi belum 1. Sudah terlaksana kalibrasi
ada radiologi

Bangsal Anak 1. Sudut kemiringan di jalan menurun masih 1. Sudut kemiringan sedang proses
curam minimal 7 drajat. diajukan untuk tindak alnjut
2. Failitas masih 4 bed pada kelas 3
3. Pintu masih ada yang kedalam, standar
harus keluar
4. Penulisan permintaan obat harus satu
orang (dokter DPJP)
5. Prosedur clinical patway dari pasien dating
sampai pasien pulang harus dibuat
6. Penghilangan skat ruangan yang ada
dialam bangsal melati 1
7. Indikator mutu pada rawat inap bangsal
anak harus diterapkan
8. Pembuatan panduan Clinical Patway
9. APD untuk petugas di bangsal anak masih
kurang
standar,sudah diajukanke direktur
2. Sudah diterapkan sesuai standar
yaitu kelas 3 ada 4 bed
3. Pintu yang masuk kedalam
sedang proses proses diajukan
untuk tindak lanjut standar sudah
diajukan ke direktur
4. sudah berjalan
5. Sudah ada prosedurnya
6. penghilangan skat ruangan di
bangsal sedang proses diajukan
untuk tindak lanjut ke direktur
7. Sudah diterapkan
 8. Sudah ada

9. Sudah ada APD

GIZI 1. Serah terima barang masuk belum ada 30.

meja dan timbangan untuk pengecekan
barang.
2. Pintu gizi diperbaiki agar lebih aman
3. Alur penyimpanan barang instalasi gizi
diperbaiki lagi
4. Buku pedoman gizi belum ada
5. Tata ruang disesuaikan dengan bahan
makanan yaitu basah dan kering
6. Jalur distribusi makanan disesuaikan lagi
IPSRS 1. SPO pengecekan tabung oksigen yang 31.
dikirim
2. Keamanan dalam mengunci oksigen
central
3. Jalur pengiriman tabung oksigen
4. Diskusikan untuk kebutuhan listrik yang
 boleh mati, tidak boleh mati dan boleh
mati sebentar
5. Penyediaan bahan bakar cadangan genset
minimal cukup unruk 24jam
IPAL 1. Alur pengambilan sampah dan limbah 32.
medis
2. Laundry infeksius dan noninfeksius masih
digabung
3. Jalur linen dan limbah masih satu jalur
Penambahan kapasitas pembuangan
limbah
IT 1. Penambahan kapasitas CPU ditingkatkan 33.
2. Perhitungan penggunaan agar tidak
overload
3. Pemasangan UBS pada alat medis yang
tidak boleh mati listrik
4. Penambahan kapasitas CCTV
RM Diskusi untuk penerapan Rekamedik elektrik Akan segera di laksanakan

Rawat Jalan 1. Pada pasien anak yang mengalami santing 1. Sudah terlaksana data pencatatan
belum ada pencatatan dan dokumentasi
dan dokumentasi rujukan
rujukan.
2. Pembinaan pasien stunting
3. Pasien yang akan berobat belum bias di
cek secara online

2. akan segara di laksanakan

3. Sudah koordinasi dengan TIM IT dan
akan segera dilakukan bridging
system
Pendaftaran 1. Pendafatarn online belum terhubung ke 34.
 SIMRS
2. BPJS mobile belum terhubung dengan
SIMRS
Laboratorium 1. Bukti penerimaan stok alat laboratorium 1. Sudah ada bukti berupa PR Barang untuk
logistic, SO harian, SO bulanan, PME, dan
2. SIMRS dan LIS laboratorium terhubung Kalibrasi
3. Tim MFK ikut memantau tentang sistem
atau alat laboratorium

2. Sudah koordinasi dengan TIM IT dan

akan segera dilakukan bridging system

IGD 1. lampu kolimasi masih terpasang 1.

2. Cara – cara mensterilkan alat nebu setelah
dipakai
3. Petunjuk teknis nebulizer harus berdekatan
dengan alat nebulizer
4. SPO EKG belum ada
2.
5. Prosedur penggunaan alat nebulizer
6. Orientasi alat – alat igd pada petugas IGD
dan dokter
7. Algoritma pembersihan alat
8. SPO alat yang kritikal dan non kritikal
9. Lampu baca RO masih terpasang
10. Kalibrasi alat EKG dan Nebulizer
3.
11. Tempat penyimpanan masih berkarat
12. Alat EKG pada kabel enghubung elektroda
ada warna yang berbeda

4.
5. sudah di dekatkan
6.

7.

8.
9. sudah dilepas tempat baca ro
10.

11.tempat sudah di bersihkan, tempat yang

berkarat sedang proses di cet ulang

12.
 PONEK Algoritma ponek belum terpasang

35.
Ambulance 1. Alur cuci tangan belum tertempel 36.
2. Perhatikan kebersihan ambumace
3. Sukarelawan untuk membantu ambulace
ICU 1. Bed pasien di sesuaikan dengan standar 1. dalam proses penyesuaian
2. Tiang di ruangan masih ada
3. Kegiatan atau aktivitas untuk petugas ICU
jika tidak ada pasien supaya tidak jenuh
dan mengisi waktu kosong
4. Indicator mutu unggulan pada pelayanan
ICU

2. dalam proses penyesuaian

3. Sudah membantu unit lain untuk

pelayanan pasien saat ICU tidak
ada pasien
4. Telah melaksanakan pertemuan
terkait penentuan indicator
 unggulan ICU

Ruang 1. Algoritma VK belum terpasang 1. Sudah terpasang

Bersalin
2. Bed perlu di perbaiki
3. SPO tata cara penyerahan alat – alat daari
vk ke CCSD belum ada
4. SPO penerimaan alat dari CSSD ke VK
5. Form penerimaan alat dari CSSD 2. Sudah diperbaiki
ditambah kolom alat apa saja yang
diserahkan

3. Spo prosedur pelayanan CSSD

4. SPO menerimaan alat steril

5. Form serah terima alat

PERINATOL 1. Alur keluarga melihat bayi hanya dari 1. Keluarga melihat bayi dari luar
OGI depan ruangan
ruangan/jendela
2. Keamanan ruang perinatologi harus aman

2. Untuk pintu kunci finger print

sedang dipesankan
Rawat Inap 1. Kelas 3 maksimal 4 bed Qlntl
Atas
2. Kepala ruangan harus mengetahui
management ruangan
3. Assement awal medis harus dijalankan
4. Perhitungan angka pasien bergantung pada
perawat
5. EWS belum di terapkan]
6. Regulasi CPPT
7. Harta benda yang dibawa oleh pasien
sudah diberi tahu dari depan kaluar RS
tidak bertaggung jawab atas kehilangan,
kecuali pada pasien gawat darurat.
8. Dokter visit tidak boleh pada malam hari
CSSD 1. Alur masuk dan keluar alat steril 6.
masih jadi satu jalur
2. Harus ada penyekatan ruang untuk alat
 steril dan kotor
IBS Ruang tunggu pasien masih berada di luar

HASIL TELUSUR RUANGAN

DI RUMAH SAKIT AMANAH MAHMUDAH
dr. Prabani Setiodrestiono Cornelius, Sp.B-KBD, M.Kes,FISQua

N UNIT HASIL TELUSUR TINDAK LANJUT DAN PERBAIKAN RS

O
IGD 1. Petunjuk Penggunaan 1.
Alat Dipasang Didekat
Alat Dan Kepala Ruang
Memberikan
Pengarahan Supaya
Semua Petugas Bisa
Mengoperasikan Alat
2. Tidak Perlu Ada Ruang
Obat Khusus Cukup
Hanya Penyimpanan
Obat Saja
3. Jadwal Jaga Dokter
Dpjp Harus
Mencamtukan Nama
Dokter, Hari Dan Jam
Jaga, Dan Nomer
Telepon Dokter
4. Pintu Samping Isolasi
 Ditutup Permanen
Untuk Menghindari
Penularan
5. Terdapat
Penanggungjawab Obat
Petugas Igd
6. Petugas Medis Yang Di
Igd Harus Mengusai
Obat Emergency Dan
Sop Penggunaan Obat
Di Troly Emergency
7. Form Ceklist
Monitoring Kesiapan
Ambulance
8. Pembuangan Air
Pencucian Mobil
Ambulance
PENDAFTARAN 1. Tata Letak Tempat 2.Sudah di ganti ruang obat
Pendaftaran Untuk 3.
Pasien Rawat Inap Dan
Rawat Jalan Jika Pasien
Menumpuk
2. Sop Pengambilan
Rekam Medis
3. Cari Cara Memberi Info
Pengambilan Rekam 4.
Medis Dari Ruang Rm
Supaya Lebih Efisien

5.Penanggung jawab setiap siff, dan sekarang

dilakukan oleh bagian farmasi
6. sudah di orientasi onat emergency
7.

8.
RAWAT JALAN 1. Ttd Pada Rekam Medis 1. Untuk nomor 1,2,3 dan 4 sudah dilakukan
Banyak Yang Tanpa sosialisasi ke unit terkait terkait disiplin
Nama administrasi
2. Cppt Ada Yang Tanpa
Diagnose
3. Jam Tindakan Pada
Rekam Medis Harus
Ada
4. Untuk Soap Yang
Mengisi 1 Ruang 1
Perawat
5. Belum Ada Prmrj, Prmrj
Dibuat Untuk Penyakit 2. Nomor 5 sudah tersedia Prmrj untuk penyakit
Kronis kronis
6. Pada Alat Steril
Harusnya Ada
Keterangan Isinya Apa
Aja

3. Nomor 6 Pada Alat Steril sudah tersedia

Keterangan Isinya, akan di tindaklanjuti
sebagai disiplin administrasi
FARMASI 1. Penanggung Jawab 10.
Gudang 1 Saja Kalau 2
Kebanyakan
2. Penerimaan Obat Jika
Lebih Dari Jam 4 Harus
Ada Regulasinya
3. Kebershan Gudang
Diperhaikan
4. Pintu Gudang Farmasi
Lama Harus Di Tutup
Permanen Menghindari
Hal Yang Tidak
Diinginkan
5. Kunci Loker Obat
Narkotika Tidak Boleh
Menempel Dan Beri
Penanggung Jawab
Pemegang Kunci
6. Perlu Diperhatikan Cara
Pembuangan
/Pemusnahan Sampah
Obat Anestesi
7. Emergency Kit Segel
Nya Terlalu Kuat
Diusahakan Diganti
Dengan Segel Yang
Lunak Supaya Tidak
Perlu Menggunakan
Gunting
8. Waktu Tunggu Respon
Pengisian Obat
Emergency Kit Terlalu
Lama
9. Seharusnya Pada Nomer
Seri Segel Emergency
Kit Di Catat Pada Form
 Pemakaian Obat
Emergency Kit

1. Apar Seharusnya Ada 1. Sudah di koordinasikan dengan tim PMKP dan

Diruang Laboratoium akan segera di pasang
2. Penempatan B3 2. B3 sudah di tempatkan ditempat khusus
Diletakan Ditempat
Khusus
3. Tidak Ada Ttd Pada
Form Laborat
4. Bikin Laporan Evaluasi
Nilai Rujukan Lab

3. Sudah sounding dengan seluruh kanit rumah sakit

untuk mengingatkan kepada dpjp untuk
melakukan ttd, dan segera di lakukan rapat
evaluasi antara laboratorium dan kanit beserta
dpjp

LABORATORIUM

4. Sudah ada report/memo internal terkait evaluasi

nilai rujukan

RUANG Kosong Seharusnya Ada

PENGADUAN Meja Dll
RADIOLOGI 1. Surat Permintaaan Ro 1. Sudah terarsip dan terdokumentasi dengan rapi
Disusun Rapi Per Hari diruang radiologi
2. Belum Kalibrasi
3. Apron Jangan Diletakan
Dilantai
 2. Sudah terkalibrasi

VK 1. Mobilisasi Petugas Vk 1. Untuk finger print pintu peri sedang

Dan Pengunjung Ranap dipesankan
Dipisahkan Mencegah
Hal Yang Tidak
Diinginkan 2. Sudah dibersihkan
2. Troly Emergency Vk
Berdebu
3. Bikin Spo Penyerahan
Bayi Dari Petugas Ke
Keluarga Pasien
4. Papan Nama Pojok Asi
Di Copot
3. SPO penyerahan bayi dalam perawatan
5. Seharusnya Vk Di
Raung Vk Terdapat
Cctv
6. Peletakan Tanda Resiko
Jatuh Masih Di Tabung

4. Sudah dicopot papan nama pojok asi

 5. Sedang proses pengadaan

6. Sudah dilepas

1. Pihak Ke 3 Laundy Apa

Benar Khusus Untuk
KESLING DAN
Limbah Infeksius
IPAL
2. Tambah Kolam Ikan
Untuk Indikator Biologi
RMIK 1. Ada Tempat Khusus 1. Akan di arahkan di meeting room
Untuk Peminjaman
Rmik Sehingga Pekerja
Tidak Terganggu
2. Bikin Ketentuan
Peminjaman Rmik
3. Pintu Rmik Diberi
Keamanan Seperti
Finger Firnt Dan Pintu 2. Sudah di buatkan ketentuan DRM
Belakang Di Tutup
Permanen
4. Petugas Rm Harus
Selalu Menggunakan
Masker Meskipun Di
Ruangan
5. Petugas Rm
Menyiapkan Buku 3. Akan segera di pindahkan fingerprint dipintu
Singkatan Untuk Setiap depan
Ruangan

4. Sudah diterapkan dan dibuatkan poster diruang

 rekam medis

5. Sudah didistribusikan ke unit lain

BANGSAL ANAK 1. Dokumen Persetujuan 1. Sudah dilengkapi

Umum Ada Yang
Kosong (Dari
Pendafataran)
2. Buku Singkatan Tidak
Lengkap(Rm)
3. Masih Ada Status Yang
Triase Nya Kosong
4. Ttd Banyak Yang Tidak
Ada Namanya 2. Sudah dilengkapi
5. Lembar Resiko Jatuh
Masih Ada Yang Belum
Diisi
6. Pengisian Data
Menggunakan Tanda 3. Status yang TRIASE nya kosong sudah
Ceklis Bukan Tanda dilengkapi
Strip Atau Coret
7. Diusahakan Link
Laporan Bulanan
Jangan Di Hp Dan Bikin
Evaluasi Ketepatan
Visit Dokter
8. Assesmen Medis Untuk
 Dokter Dan Perawat
Dipisah
9. Form Ews Sudah Ada
Tetapi Belum Ada
Sosialisasi Untuk
Pengisian

4. TTD sudah disertai nama

5. Lembar resiko jatuh sudah di isi

6. Pengisian data menggunakan tanda ceklist

 7. Sedang dalam proses pembuatan
8. Akan segera dilaksanakan
9. Form EWS sudah ada dan telah di
sosialisasikan untuk pengisian

GIZI 1. Belum Ada Indikator 1. Sudah tersedia indicator suhu

Suhu
2. Kulkas Banyak Bunga
Es
3. Petugas Yang Memasak
Perlu Melakukan Cek
Kesehatan Rutin Yang
Di Koordinasi
4. Harusnya Ada Sample
Makanan Yang
Disimpan Menghindari
Hal Yang Tidak Di
Inginkan
5. Kebersihan Ruang Gizi
Harus Dijaga Karena
Ada Serangga
6. Pelabelan Seharusnya
Jangan Di Plastik
Wraping Tetapi
Diletakan Perpcs
7. Gudang Isprs Di Gizi
Harusnya Di Tutup
 Permanen
8. Pintu Gizi Di Beri Tirai
Ventilasi Untuk
Menhindari Masuknya
Serangga
1. Ews Di Terapkan 3.
2. Pergantian Shift Di
RANAP
Lakukan Operan Untuk
Pengisian Ews
ICU 1. Bikin Rekam Medis 1. Sudah dibuatkan dan di realisasikan
Khusus Icu
2. Kurang Papan
Peringatan Pada Spill
Kit
3. Disediaan Rak Obat
Walaupun Tidak Ada
Pasien
4. Tidak Ada Indikator
Suhu Kulkas
5. Sop Pensterillan Alat
Sirkuit Ventilator
6. Kriteria Untuk Pasien
Masuk Dan Keluar Icu
Dipersingkat 2. Sudah tersedia penambahan papan spilkit pada
unit-unit terkait

3. Sudah tersedia lemari/obat di ICU

4. SPO pensterilan alat sudah tersedia

 5. Kriteria Untuk Pasien Masuk Dan Keluar Icu
Dipersingkat sudah diperbaharui

1. Harus Ada Tempat 1. Sudah tersedia Pintu instrumen,line kotor

Steril Dingin Untuk dengan ketentuan cara membuka harus satu
Proses Penyetrilan pintu
Barang Barang Lunak
2. Kabel Pada Ruang
Operasi Terlalu
Berserakan
IBS

2. Kabel dan arus listrik sudah sentral