Ventilasi Mekanis untuk COVID-19

Ventilasi di ARDS

Rujukan diadaptasi dari Wilcox, Susan R., et al. Mechanical Ventilation in Emergency Medicine.Springer, 2019

Pengantar

Sindrom Gangguan Pernafasan Akut, (ARDS) adalah suatu kondisi kerusakan alveolar difus
dan peradangan, disamping akibat sejumlah proses yang mungkin terjadi. Meskipun ARDS
selalu menyebabkan hipoksemia, tidak semua hipoksemia adalah ARDS. ARDS adalah
komplikasi berat COVID-19 yang paling umum, berkontribusi pada morbiditas dan mortalitas
infeksi yang berat. ARDS ditentukan oleh 4 kriteria:
1. Kondisinya harus akut (<7 hari)
2. Temuan ini tidak hanya dijelaskan oleh edema paru-paru kardiogenik
3. Foto toraks harus memiliki bilateral opacities
 4. Sedangkan pada minimal 5 cm H2O ventilasi tekanan positif, rasio PaO2 terhadap FiO2

(dinyatakan dalam desimal, seperti 0.7) harus menjadi <300

1. ARDS ringan adalah PaO2 / FiO2 pada rasio 200-300
2. ARDS sedang/moderate adalah 100-199
3. ARDS berat / severe <100

Ventilasi tekanan positif, terutama dengan volume tidal yang besar atau tekanan tinggi,
terbukti menyebabkan cedera pada pasien ARDS dan juga pasien yang belum menderita
ARDS. Dari semua intervensi dalam perawatan kritis, hanya sedikit yang bermanfaat
berulang bagi pasien seperti ventilasi volume tidal yang rendah.

Banyak manuver yang digunakan pada hipoksemia berat untuk meningkatkan oksigenasi dan
ventilasi dapat merusak dalam jangka panjang. Meningkatkan mean airway pressure (MAP)
adalah salah satu tujuan utama ventilasi tekanan positif, dan MAP yang lebih tinggi sering kali
dikaitkan dengan peningkatan oksigenasi. Faktor-faktor yang meningkatkan MAP adalah
faktor-faktor yang meningkatkan tekanan di saluran udara, seperti volume tidal, PEEP, atau,
AutoPEEP, atau jumlah waktu tekanan positif yang diberikan, seperti inspiratory time.

Namun, meskipun oksigenasi membaik dalam jangka pendek, tekanan tinggi di alveoli juga
dikaitkan dengan hasil jangka panjang yang lebih buruk. Oleh karena itu, klinisi harus
menyeimbangkan risiko peningkatan MAP dengan penggunaan manajemen ventilator yang
baik dan berbasis bukti.

2
Volume tidal paling baik ditunjukkan dalam mL dan mL / kg berat badan yang diprediksi. Berat
badan yang diprediksi adalah pengganti volume paru-paru pasien yang diantisipasi. Volume
paru-paru bergantung pada tinggi badan pasien dan jenis kelamin biologis. Berat badan yang
aktual tidak boleh digunakan sebagai pengganti berat badan yang diprediksi.

Layar ventilator di bawah ini menunjukkan contoh strategi volume tidal rendah. Pasien
ditetapkan pada 330 ml / kg, atau 6,35 ml / kg PBW, seperti yang ditunjukkan di sudut kiri
bawah.

Setelah volume tidal awal dipilih, tekanan harus dinilai. Pada ARDS, serta pasien lain,
mempertahankan Pplat <30 cmH2O adalah kunci untuk mencegah cedera paru-paru.
Perhatikan bahwa Pplat akan ditentukan oleh volume tidal yang diberikan dan compliance
sistem pernapasan. ARDS biasanya menyebabkan penurunan compliance, yang
mengakibatkan paru-paru menjadi kaku (stiff lungs). Menariknya, pada pasien dengan
COVID19, compliance mereka tampaknya lebih tinggi daripada pasien lain dengan ARDS yang
sebanding.

Menggunakan inspiratory hold,, Pplat harus dipastikan kurang dari 30 cm H20. Jika Pplat
adalah> 30 cm H20, volume tidal yang lebih rendah harus dimulai, bahkan ketika turun sampai
4ml / kg.

3
Gambar layar ventilator di atas menunjukkan jeda inspirasi untuk menghitung tekanan
plateau (Pplat). Bintang emas menunjukkan di mana aliran berhenti untuk memungkinkan
tekanan menyetimbangkan. Pplat adalah 18 cm H2O dalam contoh ini. Ventilator secara
otomatis menghitung compliance 40 mL / cm H2O. Kepatuhan normal adalah sekitar 80–100
mL / cm H2O, dan diharapkan untuk pasien berventilasi sekitar 60 mL / cm H2O, karena
semua pasien berventilasi mengalami penurunan compliance dibandingkan mereka yang
bernapas dengan pernapasan normal.

Pada gambar di bawah, penahanan inspirasi telah dilakukan, memberikan Pplat 32. Ini
memberi tahu kita dua hal:
1. Ada perbedaan minimal antara PIP (35 cm H2O) dan Pplat (32 cm H2O) menunjukkan
bahwa pasien hanya memiliki masalah compliance tanpa resistensi masalah.

2. Pplat terlalu tinggi. Volume tidal harus diturunkan menjadi 5 ml / kg PBW dan
dievaluasi kembali.

4
PEEP adalah pengaturan berikutnya yang akan kita bahas. Jelas, oksigenasi merupakan faktor
penting untuk pasien ini. PEEP meningkatkan tekanan jalan napas rata-rata (MAP/ Mean Airway
Pressure) dan dengan demikian meningkatkan oksigenasi. PEEP juga dapat membantu
mencegah pembatalan derecruitment. Tujuan fisiologis dalam menetapkan PEEP adalah untuk
mencegah atelektasis tanpa meluas menjadi overdistensi. PEEP optimal teoritis akan berada
pada "X" merah, dan setiap napas akan bergerak naik turun tekanan / kemiringan volume
seperti yang ditunjukkan oleh panah biru muda.

Banyak dari pasien ini akan membutuhkan PEEP sedang (moderat) hingga tinggi 8-16 cm H2O,
dan terkadang, bahkan lebih besar. PEEP dapat berkontribusi pada Pplat, dan oleh karena itu,
Pplat harus diperiksa dengan perubahan PEEP apa pun, seperti halnya perubahan TV.
Peningkatan PEEP tidak akan, atau hanya akan minimal, meningkatkan Pplat yakni pada saat
pasien mengalami derecruited dan meningkatkan PEEP membantu merekrut paru-paru yang
kolaps. Dalam hal ini, peningkatan PEEP sebenarnya dapat meningkatkan compliance, dan
oleh karena itu tidak meningkatkan Pplat.

5
Ini adalah prinsip di balik melakukan manuver perekrutan dan uji coba " Best PEEP " untuk
menemukan PEEP yang mengoptimalkan kepatuhan - mencegah atelektasis dan
overdistensi. Hal tersebut dibahas lebih rinci di bawah.

Driving Pressure (∆P) adalah istilah yang menggambarkan perubahan tekanan yang terjadi
selama inspiratory, dan sama dengan perbedaan antara tekanan plateau dan PEEP
(Pplat - PEEP). Contoh, pasien dengan Pplat 40 cm H2O dan PEEP 10 cm H2O) akan
memiliki tekanan penggerak 30 cmH2O. Dengan kata lain, 30 cm H2O akan menjadi

tekanan yang mengembangkan paru-paru. Penelitian telah menunjukkan bahwa tekanan

mengemudi <15 cm H2O dikaitkan dengan hasil yang lebih baik pada pasien dengan ARDS.

Sementara sebagian besar pasien akan mulai dengan FiO 100%, terutama jika
hipoksemik, FiO 2 harus dikurangi sesuai toleransi setelah pemeriksaan ABG. Toksisitas
oksigen semakin dihargai dalam berbagai kondisi, seperti penurunan FiO2 sebanyak yang
dapat ditoleransi dengan aman. Target yang wajar adalah SpO2 dari 92 – 96 %

6
Layar ventilator berikut mengilustrasikan pengaturan untuk pasien ARDS. Volume tidal 400,
yang sesuai untuk tinggi badan dan jenis kelamin pasien. Tingkat pernapasan adalah 30, untuk
mempertahankan ventilasi menit sekitar 12. Diperlukan PEEP 18, dan pasien masih
menggunakan FiO 100%. Perhatikan bahwa PIP adalah 47, dan Pplat adalah 43. Para klinisi
dapat mencoba menurunkan volume tidal, namun nilai ini sangat jauh dari 30 cm H2O, kecil
kemungkinan target ini dapat tercapai.
.

ABG memberikan informasi penting, yang memungkinkan dokter untuk menghitung Pa2O ke
FiO2 (P / F), dan dengan demikian mengkategorikan tingkat keparahan pasien ARDS .

Pasien yang mendapat ventilasi dengan volume tidal yang rendah akan membutuhkan
kecepatan yang lebih tinggi untuk mempertahankan menit ventilasi. Kebanyakan pasien
ARDS membutuhkan RR 20 napas per menit atau lebih. Hal ini sangat penting untuk
dipertimbangkan karena banyak pasien ARDS akan mengalami hipermetabolik, dengan
peningkatan produksi CO2.

Ventilasi menit Untuk mempertahankan

= volume tidal x nafas per menit ventilasi menit saat volume tidal
menurun, laju pernapasan harus
ditingkatkan

7
Pengaturan Ventilator Awal di ARDS
Volume Tidal 4-8 ml / kg PBW, dimulai dengan 6 ml / kg

Respiratory rate Lebih tinggi, sering> 20 napas per menit

PEEP ≥ 8 cm H2O, hindari overdistensi

FiO2 Turunkan sesuai toleransi, SpO2 ≥ 92%

Hipoksemia Berat

Kadang-kadang, pasien mungkin mengalami gagal napas hipoksemik berat yang refraktori
(bebal). Setelah memeriksa semua pengaturan ventilator seperti yang dijelaskan di atas,
dokter harus menggunakan manuver berbasis bukti tambahan.

Kadang-kadang, pasien mungkin telah disedasi dengan baik namun tidak sinkron dengan
ventilator. Disinkron ventilator dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk dan harus dihindari.
Percobaan terbaru yang diterbitkan pada 2019 tidak menemukan peningkatan mortalitas
dengan penggunaan blokade neuromuskuler pada ARDS. Namun, blokade neuromuskuler
juga tidak terkait dengan peningkatan kerusakan. Dengan demikian, dapat dipertimbangkan
pada pasien yang tetap disinkron dengan ventilator meskipun diberikan sedasi yang sesuai.
Gambar ventilator ini menunjukkan bagaimana tampilan terkait pasien saat tidak sinkron.

Bentuk gelombangnya seharusnya halus dan teratur. Jika bergerigi dan tidak teratur seperti
yang ditunjukkan di sini, pasien sedang melawan ventilator. Selain itu, perhatikan bahwa
sementara pasien mengatur ventilasi volume tidal rendah pada 380 ml, pasien sebenarnya
mengambil sekitar 800 ml melalui upaya pernapasan yang signifikan.

8
Pada pasien yang dibius dengan baik dan mungkin secara kimiawi rileks, manuver pertama
adalah memberikan manuver perekrutan. Mengingat bahwa penguraian merupakan penyebab
umum hipoksemia, perekrutan alveoli dengan hati-hati dapat meningkatkan oksigenasi.
Kerusakan paru-paru itu heterogen. Beberapa area atelektatis, beberapa berisi cairan,
beberapa sudah terlalu overdistended (yang mengembang berlebihan), dan beberapa bahkan
normal. Konsep di balik manuver perekrutan sederhana: penerapan tekanan berkelanjutan
untuk membuka alveoli yang runtuh/collapsed. Namun, ada dua potensi kerugian.

Namun, perhatikan bahwa area normal dan area overdistended juga dapat menjadi semakin
mengembang. Distensi berlebih dari bagian paru-paru yang sebelumnya “baik” ini dapat
menyebabkan penurunan pertukaran gas selama perekrutan, menyebabkan desaturasi. Efek ini
bersifat sementara dan akan membaik setelah melakukan manuver.

Efek kedua adalah pasien dapat menjadi tidak stabil secara hemodinamik, karena peningkatan
yang signifikan pada tekanan intratoraks dan mengakibatkan penurunan preload dan
peningkatan afterload ventrikel kanan. Sekali lagi, ini harus bersifat temporer dan diatasi
dengan penurunan tekanan, tetapi pada pasien yang tidak stabil atau bergantung pada
preload, ini dapat memicu kolaps hemodinamik. Manuver perekrutan tidak boleh dilakukan
tanpa kehadiran terapis pernapasan, perawat, dan dokter. Semua dokter harus menyadari
risiko hipoksemia dan hipotensi sementara.

9
Ada banyak metode untuk melakukan manuver perekrutan. Salah satu metode yang paling
tidak mungkin menyebabkan perturbasi hemodinamik adalah dengan meningkatkan PEEP
secara bertahap sedikit demi sedikit.

Uji coba peningkatan besar PEEP (25 cm H2O, 35 cm H2O, lalu 45 cm H2O dengan PIP akhir
hingga 60 cm H2O) dihentikan lebih awal karena futility (kurang bermanfaat). Dengan
demikian, kami merekomendasikan pendekatan yang lebih bertahap.

Setelah pasien distabilkan setelah intubasi, manuver perekrutan dan PEEP terbaik dapat
ditentukan, dengan menggunakan uji coba PEEP compliance decremental. Ini dapat diulang
setiap 24 jam untuk pasien yang terus membutuhkan dukungan ventilasi tingkat tinggi.

FiO2 harus ditetapkan pada 1.0 dan pasien dibius dengan sesuai dan rileks, jika diperlukan.

Ventilator harus disetel ke ventilasi kontrol tekanan, dengan PC 15 cm H2O,

waktu inspiratory 3 detik, kecepatan 10 napas per menit. Kemudian,

tingkatkan PEEP 3 cm H2O; setiap 5 nafas sampai PEEP yang diterapkan antara 25

sampai 35 cm H2O dan PIP maksimumnya antara 40 sampai 50 cm H2O. Ventilasi pada

level ini selama 1 menit. Jika pasien desaturasi atau menjadi hipotensi kapan saja,
maka berhentilah, dan kembali ke PEEP sebelumnya. Ilustrasi ini menunjukkan tahapan

pendekatan PEEP.
10
Dari sini, perlu dilakukan uji coba PEEP compliance dekremental harus dilakukan. Langkah
selanjutnya adalah mengubah volume control ventilation (VCV) pada 4-6 ml / kg PBW dan
menetapkan PEEP pada 20 hingga 25 tergantung pada tingkat keparahan cedera paru-paru
pasien. Laju pernapasan harus diatur ke kecepatan yang tidak menyebabkan autoPEEP,
biasanya 20 hingga 30 napas / menit. Ukur compliance dinamis, kemudian kurangi PEEP
sebesar 2 cm H O, tahan selama 30 detik setiap kalinya, dan

menilai kembali compliance dinamis setiap kali. Awalnya compliance akan meningkat seiring
dengan penurunan PEEP, tetapi dengan derecruitment, compliance akan menurun. Setelah
jelas bahwa compliance menurun, uji coba dapat dihentikan. Pola yang jelas akan
menunjukkan PEEP dengan compliance terbaik. Untuk menyetel ventilator, rekrut paru-paru
untuk kedua kalinya, kemudian setel pada PEEP terbaik + 2 cm H2O untuk mengoptimalkan
oksigenasi juga. Ilustrasi di bawah ini mendeskripsikan konsepnya.

Di bawah ini adalah contoh dari praktik klinis. Pasien ditempatkan pada PEEP 20, volume tidal
400, dan uji coba PEEP inkremental terbaik dilakukan seperti penjelasan berikut. Hasil dicatat,
dan lembar kerja dengan driving pressure / tekanan pendorong dan compliance kemudian diisi
untuk menentukan PEEP yang optimal. Mengingat keduanya 10 dan 12 memiliki compliance
yang baik, 12 cm H2O dipilih sebagai contoh.

PEEP (cm H2O) Pplat (cm H2O) Driving Pressure Compliance (TV
(cm H2O) 400 mL)

20 37 17 23.5

18 37 19 21.1

16 33 17 23.5

14 29 15 26.7

12 26 14 28.6

10 24 14 28.6

11
Untuk pasien dengan rasio PaO2 / FiO2 kurang dari 150, manuver selanjutnya adalah proning
terhadap pasien, atau menempatkan mereka dalam posisi tengkurap, untuk meningkatkan
oksigenasi ke paru-paru posterior. Proning meningkatkan V / Q matching dan memungkinkan
pasien melakukan pertukaran gas di sepanjang aspek posterior paru-paru. Proning telah
terbukti meningkatkan mortalitas pada ARDS berat, pada studi besar yang dilakukan berbagai
institusi. Selain itu, pasien dengan COVID-19 tampaknya responsif terhadap proning. Namun,
manuver ini membutuhkan keahlian khusus dan upaya terkoordinasi di antara penyedia layanan
untuk menghindari terlepasnya pipa endotrakeal dan cedera pada pasien. Jika pasien yang
mengalami hipoksemia berat yang non-intensivists mempertimbangkan untuk melakukan
proning, harus melalui konsultasi ahli.

Pertimbangan lain adalah pemberian inhaled pulmonary vasodilators, seperti inhaled nitric oxide
(jangan tertukar dengan nitrous oxide, yang merupakan agen anestesi) atau prostasiklin, seperti
epoprostenol. Pasien hipoksemia umumnya memiliki patologi paru-paru heterogen, dengan
beberapa area rusak, tidak berpartisipasi dalam oksigenasi dan ventilasi, serta beberapa area
yang relatif tidak terluka yang melakukan sebagian besar pertukaran gas. Vasodilator paru
yang dihirup akan menyebabkan vasodilatasi area yang berpartisipasi dalam pertukaran gas,
secara efektif meningkatkan aliran darah ke area paru-paru yang baik dan membiarkan area
yang tidak efektif terus mengalami vasokonstriksi hipoksemik. Prinsip tersebut diilustrasikan
dalam diagram di bawah ini.

12
Akhirnya, pasien dengan hipoksemia refrakter yang berat dapat dirujuk ke pusat oksigenasi
membran ekstrakorporeal (ECMO/ extracorporeal membrane oxygenation) untuk pertimbangan
bantuan ECMO. Data untuk ECMO venovenous (VV) pada ARDS berat yang tidak terkait dengan
COVID-19 tercampur. Dalam uji coba terbesar, uji coba EOLIA, ECMO untuk ARDS berat
dihentikan lebih awal pada 249/331 pasien yang telah terdaftar tergolong predefined futility.
Tidak ada manfaat mortalitas yang signifikan pada hari ke-60, tetapi 28% dari kelompok
perawatan konvensional telah berpindah ke ECMO. Hal ini menimbulkan banyak kontroversi
tentang bagaimana hasil dari uji coba tersebut seharusnya diinterpretasikan. Meskipun ini
adalah uji coba negatif, pendukung ECMO mencatat bahwa ketika pasien dari kelompok kontrol
menerima ECMO, dimulai ketika mereka sudah di tahap sakit lebih lanjut, dan 7 pasien control
crossover bahkan menjalani VA ECMO. Dicatat juga bahwa perawatan konvensional
menghadapi tingkat kegagalan tinggi, menjadikan ECMO diperlukan.

Peran ECMO dalam COVID-19 masih harus didiskusikan. Beberapa pusat narasumber
melaporkan keberhasilan, dengan dekannulasi baru dilaporkan setiap hari. Namun, yang lain
juga mencatat kasus historis COVID-19 sebagai kegagalan pernapasan yang sangat lama.
Dengan demikian, beberapa telah menyatakan keprihatinan bahwa kegagalan pernafasan
dapat mengakibatkan ECMO berkepanjangan dengan tingkat komplikasi yang tinggi. Oleh
karena itu, banyak dibuat rujukan dan inisiasi VV ECMO selagi data sedang dikumpulkan untuk
menentukan apa saja praktik-praktik terbaik.

13