Periode transisi dari pelepasan thd

dukungan mesin ventilator menuju

pernapasan spontan pasien
Liberation mengutamakan
penyapihan dari ventilasi mekanik
pasien tidak lagi membutuhkan
dukungan ventilasi mekanik

Apakah pasien dapat bernapas spontan
tanpa pipa endotrakea?
Apakah ada kondisi klinis lain yang
dapat mempengaruhi kemampuan
pasien untuk mempertahankan
pernafasan spontan?
ketika terjadi keseimbangan kapabilitas
pasien dan kebutuhan respirasi
Membangkitkan elastance
paru&dinding dada
Endurance yang terkait suplai energi &
kebutuhan energi
Re-intubasi sebagai bantuan ventilasi
dalam waktu 24 hingga 48 jam post
ekstubasi
Penyebab yang tidak terdiagnosis saat
proses ekstubasi
Pneumonia
Gagal jantung yang berlangsung
Cedera laringotrakeal
Sekresi trakeobronkial
Durasi penggunaan ventilator
Lama perawatan ICU
LOS di RS
Cost
Patient Outcome
Resistensi airway meningkat
Elastance respirasi meningkat
PEEP intrinsik meningkat
Napas cepat & dangkal
PaCO2
usaha otot inspirasi
ambang kelelahan otot
Pemberian sedasi, opiat, agen anestesi
Gangguan N.phrenicus
Lesi daerah servical
miopati, polineuropati
Malnutrisi
Posisi

Beban mekanik meningkat (elastis/resitif)
Edema paru
Asma
Fibrosis paru
Trauma thoraks
Ventilasi semenit meningkat
Cemas
Nyeri
Ruang rugi
Volume tidal
Hipertermia
Overfeeding


Tekanan intrathoraks negatif preload & afterload
CHF beban jantung komplians ventrikel kiri
kebutuhan O
2
miokard disfungsi ventrikel kiri
edema paru akut hipoksia
Penelitian Jubran et.al : peningkatan indeks jantung
menentukan keberhasilan penyapihan
Alat diagnosis non-invasif untuk menilai disfungsi
kardiovaskular, yaitu BNP

BNP levels below 100 pg/mL indicate no heart failure
BNP levels of 100-300 pg/mL suggest heart failure is present
BNP levels above 300 pg/mL indicate mild heart failure
BNP levels above 600 pg/mL indicate moderate heart failure
BNP levels above 900 pg/mL indicate severe heart failure

Pasien/patofisiologi
Demam
Infeksi
Gangguan ginjal
Kardiak/sirkulasi
Aritmia
Tekanan darah
Cardiac output
Dietary/asam-basa/elektrolit
Imbalans asam-basa
Gangguan elektrolit
Gangguan hemoglobin---anemia
diambil dari : Vincent Jean-Louis, Abraham E, et al. Textbook of critical
care
6th
edition. New York : Saunders; 2011. p.368
Indikator yang dipercaya dari status
ventilasi pasien
Penyapihan ventilator dicoba ketika
PaCO
2
< 50 dengan pH kompensasi
(pada pasien non COPD)
pada pasien COPD dapat diterima
PaCO
2
mungkin sedikit lebih tinggi dan
pH sedikit rendah
Keberhasilan penyapihan kapasitas vital
adalah 10 -15 ml/kg dan volume tidal
spontan konsisten 5 - 8 ml/kg
Hasil dari studi Jubran bahwa rata-rata
volume tidal spontan rata-rata 368 ml
pada pasien yang disapih, dan pada
pasien yang tidak disapih rata-rata
hanya 277ml (pada laki-laki dengan
berat 70 kg)
Volume semenit pasien (baik spontan atau
dibantu) harus kurang dari 10 L/menit untuk
berhasilnya penyapihan
Menit ventilasi yang tinggi (>10L/menit)
dibutuhkan untuk menormalkan PaCO
2
Kebutuhan volume semenit yang
berlebihan dapat dihasilkan dari
peningkatkan produksi CO
2
sekunder
CO
2
: hipertermia, overfeeding karbohidrat,
evaporasi cairan tubuh, V/Q > 0,8 (emfisema paru,
CHF)


PaO2 dari 60 mm Hg yang sesuai pada
SaO2 sekitar 90%
pasien dengan anemia atau tingkat
disfungsi hemoglobin tinggi
(karboksihemoglobin), PaO2 dan SaO2
tidak mencerminkan status oksigenisasi
yang sebenarnya
Jika pulse oksimetri (SpO2) digunakan
untuk memonitor status oksigenisasi
pasien, harus dijaga diatas 90%
Tekanan parsial oksigen arterial untuk
menginspirasi indeks konsentrasi oksigen
metode yang sederhana untuk
memperkirakan derajat shunt
intrapulmonal
PaO2/FIO2 adalah 300 mmHg atau lebih
diindikasi dari shunt fisiologik normal dan
cocok untuk keberhasilan percobaan
penyapihan

Ada 3 indeks yang belakangan ini
berkembang
Lebih akurat memprediksi keberhasilan
penyapihan

Simplified Weaning Index (SWI)
SWI menilai daya tahan pasien dengan
ventilator dan efisiensi pertukaran gas
SWI kurang dari 9x/min, dapat
diperkirakan (93%) keberhasilan
menyapih dan ketika SWI diatas
daripada 11x/min, ada kemungkinan
sebanyak 95% kegagalan menyapih
Compliance Rate Oxygenation and
pressure index (CORP)
menilai pertukaran gas paru-paru dan
keseimbangan antara kebutuhan
pernafasan dan cadangan pernafasan
Indeks CORP 13 ml/nafas/min atau lebih
tinggi diperkiraan penyapihan akan
berhasil.
Rapid Shallow Breathing Index (RSBI)
Perbandingan dari jumlah pernapasan
spontan dibagi dengan volume tidal
spontan (dalam Liter)
Jika f/VT > 100 putaran/Liter weaning
gagal
Jika f/VT < 100 putaran/Liter lakukan
SBT 30-120 menit

Dipakai untuk penyapihan dari ventilator
mekanik ke pernapasan spontan tanpa
bantuan
Indikasi :
FiO2 < 50%
PEEP < 8 cmH20
Dukungan dari ventilator minimal
PF rasio > 400
Langkah pada SBT :
Posisikan pasien pada mode ventilator CPAP
dengan pressure support 5
Jaga kondisi ini selama 30-60 menit
Jika RSBI < 80 setelah 60 menit, pertimbangkan
ekstubasi
Jika RSBI > 80, kembalikan ke setting ventilator
sebelumnya
SBT diakhiri jika :
SpO2 < 90%
FiO2 > 50%
RR > 35x/mnt atau Work of Breathing (WOB)
RSBI > 80
Kenaikan TD > 20 mmHg
Kenaikan HR > 20x/mnt atau timbul aritmia
Penurunan kesadaran atau pasien gelisah

Pressure support memungkinkan
mempertahankan kontrol laju aliran inspirasi,
volume tidal
Proses penyapihan dimulai dengan SBT (bisa
dengan percobaan T-Tube atau pressure
support rendah < 8 cmH20)
65-85% pasien yg memenuhi kriteria
penyapihan akan berhasil dalam SBT tanpa
ditandai dengan
Tanda subyektif : gelisah, depresi mental, diaforesis
Tanda obyektif : takipneu, takikardia, hipertensi,
aritmia
Tes yang baik untuk mempertahankan
napas spontan
Durasi tes 30 menit dan kurang dari 120
menit
Kekurangannya tidak memiliki alarm
Psikologis pasien terganggu
Substitusi ventilasi invasif pada
kegagalan respirasi kronis yang tidak
memenuhi kriteria ekstubasi
Pada pasien risiko tinggi untuk re-intubasi
walaupun kriteria ekstubasi ada

Diperkenalkannya teknik perkutan
menjadikan semakin umumnya tindakan
ini dilakukan di ICU
Dilakukan antara hari ke-6 sampai hari
ke-15 perawatan di ICU
Indikasi :
prolonged ventilator
Mengurangi Ventilator associated
pneumonia (VAP)
Sekitar 10% dari jumlah kejadian
penyapihan
Dari penelitian dikatakan EUE
meningkatkan angka re-intubasi hingga
82%

Salah satu mekanisme penting yang
menjelaskan kegagalan liberation
adalah disfungsi kardiovaskular
Sebagian besar pasien diintubasi
dengan ventilasi mekanik dapat berhasil
lepas dari ventilator setelah melewati SBT
Mekanisme penjelasan kegagalan
ekstubasi masih minim untuk dimengerti
sehingga masih banyak penelitian
diperlukan
Implementasi strategi penyapihan dari
ventilator adalah berdasarkan
pengetahuan dan patofisiologi penyakit,
sehingga dapat meningkatkan
keberhasilan pasien dalam bernapas
spontan
NIV mungkin berguna untuk
mempercepat penyapihan di banyak
percobaan, namun masih harus
dilakukan penelitian lebih lanjut