SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
Jabatan :.................................................................................
Alamat :.................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama pemerintah dan masyarakat Desa Pandai Kecamatan Wotan
Ulumado sehubungan dengan pelaksanaan Program Pengelolaan dan Pengembangan Sistem
Air Limbah Domestik Setempat pada Kegiatan Pembangunan Septic Individual (SPALD-S)
Tahun Anggaran 2024,
1. Bersedia menyiapkan lahan untuk Pembangunan Septic Individual (SPALD-S),
2. Bersedia mengawal pekerjaan sampai selesai dan menyelesaikan berbagai persoalan
yang timbul di masyarakat dalam pelaksanaan Program Pengelolaan dan
Pengembangan Sistem Air Limbah Domestik Setempat pada Kegiatan Pembangunan
Septic Individual (SPALD-S) Tahun Anggaran 2024,
3. Bersedia memberikan nama-nama calon penerima manfaat yang sudah diverifikasi
dengan baik oleh Pemerintah Desa sebelum pelaksanaan Program Pengelolaan dan
Pengembangan Sistem Air Limbah Domestik Setempat pada Kegiatan Pembangunan
Septic Individual (SPALD-S) Tahun Anggaran 2024,
4. Bersedia menerima jumlah tanki septic sesuai dengan peruntukan yang sudah
ditetapkan di APBD Kabupaten Flores Timur Tahun Anggaran 2024.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Larantuka, Oktober 2023
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

( ............................................... )