BALAI PENGOBATAN UMUM

BALAI PENGOBATAN UMUM

YAYASAN MUSLIMIN INDONESIA (YASIM)
YAYASAN MUSLIMIN INDONESIA (YASIM)
JAKARTA
JAKARTA
Akte Notaris No. 7/2-11-1990 Badan Hukum No. 472/Leg/1990
Akte Notaris No. 7/2-11-1990 Badan Hukum No. 472/Leg/1990

Surat Keterangan Sakit

No. ……………………………/20…

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………
Umur : ……………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………

Menurut pemeriksaan kami tanggal ……………………

Kurang Sehat (Sakit)
Perlu Istirahat selama …………( ) Hari
Terhitung mulai tanggal ………………….s/d…………….
Harap yang berkepentingan maklum

Jakarta…………………..20….

Dokter / Kepala Balai Pengobatan Umum

( YASMIN )

(………………………………………………)