BERITA ACARA

PEMBENTUKAN DAN PEMILIHAN PENGURUS KELOMPOK TANI KELURAHAN …………….

No …………………………..
Kelurahan ……………….Kecamatan………………………...Kabupaten Karo

Pada hari ini…………….tanggal ……………….Bulan………. tahun …………………..bertempat di......................………….. , kami

Petani Kelurahan ........................................…..…...Kecamatan …................…………. bermusyawarah untuk membentuk Kelompok Tani
dengan nama ......................................................………, dengan dasar Domisili / Hamparan / Komoditi *) dan Jenis Kelompok Tani
Domisili / Perempuan / Tanaman Pangan / Hortikultura / Perkebunan / Peternakan / Pengolahan *)
Yang dihadiri Petani sebanyak ……. orang (daftar hadir peserta seperti pada lampiran ).

Dari nama-nama calon Pengurus Kelompok tani…………Kelurahan …… yang dipilih dan ditetapkan dalam Musyawarah yaitu :
1. ………………
2. ………………
3. ………………
4. ………………
5. ………………

sesuai dengan hasil perolehan suara sebanyak……..., dengan penuh rasa tanggung dan tanpa tekanan dari manapun, kami
menyatakan bahwa terhitung mulai tanggal hari ini, Saudara duduk dalam pengurus Kelompok Tani …….............................. yaitu :
1. ………………………..sebagai Ketua
2. ………………………..sebagai Wakil Ketua
3. ………………………. sebagai Sekretaris
4. ………………………. sebagai Wakil Sekretaris
5. …….……………….....sebagai Bendahara

Yang bersangkutan masing-masing menyatakan kesanggupannya untuk menjadi Pengurus Kelompok Tani….........….............……
Kelurahan ………..............................seperti pada lampiran 1.b.

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Kelompok Tani, Pengurus bertanggung jawab kepada Anggota dan berpedoman kepada
rencana dan pelaksanaan kegiatan penyuluhan di desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat , untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakil Masyarakat yang hadir :

No Nama Nama asal Kelompoktani/Dusun*) Tanda Tangan
1 1. ………………..
2 2. ……………….
3 3. ………………..
4 4. ……………….
5 5. ………………..

Mengetahui :
Kelurahan …………….. Penyuluh Pertanian Kelurahan....................
Kecamatan …………………….
(……………...............……….....) (……………...............……….....)
 PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJADI PENGURUS KELOMPOK ……………….
LURAH ………………………KECAMATAN ………………………..

Sesuai hasil musyawarah yang dilaksanakan pada tanggal ............................…………….. bertempat

di ………………. ... Kelurahan …………….. Kecamatan…………...…….dengan ini kami menyatakan kesanggupan
untuk menjadi Pengurus Kelompok Tani …………………………….Kelurahan ………………..

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

No Nama Jabatan Umur Tanda Tangan

1. Ketua 1. ………………..

2. Wakil Ketua 2. ……………….

3. Sekretaris 3. ………………..

4. Wakil Sekretaris 4. ……………….

5. Bendahara 5. ………………..

Mengetahui :

Lurah ……………………. Penyuluh Pertanian Kelurahan……………..

Kecamatan ……………………..

(……………...............……….....) (……………...............……….....)
 DAFTAR HADIR PESERTA PEMILIHAN PENGURUS KELOMPOK TANI
Kecamatan …………………
Kelurahan ……………………..
Tanggal ………………………
Tempat ……………………………….

No Nama Alamat Jabatan Tandatangan

Lurah ………………………. Penyuluh Pertanian Kelurahan

…………………. ……………………..
 DAFTAR HADIR PESERTA PEMBENTUKAN DAN PEMILIHAN PEGURUS KELOMPOK TANI
Kecamatan …………………
Kelurahan ……………………..
Tanggal ………………………
Tempat ……………………………….

No Nama Alamat Jabatan Tandatangan

Lurah ………………………. Penyuluh Pertanian Kelurahan

…………………. ……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KARO
KECAMATAN...........................................
KANTOR KELURAHAN ...................

SURAT PENGUKUHAN
NOMOR :

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini MENGUKUHKAN Kelompok Tani ...................................................... dan Pengurus Kelompok Tani
Kelurahan ................................Sesuai dengan hasil Keputusan Musyawarah yang dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :............. ......................

Dengan Kepengurusan sebagai berikut :

Ketua :
Wakil ketua :
Sekretaris :
Wakil Sekretaris :
Bendahara :

Demikian Surat pengukuhan ini diperbuat dan apabila ada keliruan di kemudian hari akan diperbaiki dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Dikukuhkan di Kelurahan ..........................

Pada tanggal ......................................
Lurah .......................................
(...............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KARO
KECAMATAN...........................................
KANTOR KELURAHAN ...................

SURAT PENGUKUHAN
NOMOR :

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini MENGUKUHKAN pergantian Pengurus Kelompok Tani .....................................................................

Kelurahan ................................Sesuai dengan hasil Keputusan Musyawarah yang dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :............. ......................

Dengan Kepengurusan sebagai berikut :

Ketua :
Wakil ketua :
Sekretaris :
Wakil Sekretaris :
Bendahara :

Demikian Surat pengukuhan ini diperbuat dan apabila ada keliruan di kemudian hari akan diperbaiki dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Dikukuhkan di Kelurahan ..........................

Pada tanggal ......................................
Lurah .......................................
(...............................................)