Nama Anggota Keluarga :

Hubungan Keluarga :

Tanggal Lahir :

Informasi Kesehatan Keluarga :

o Penyakit Jantung
o Kanker
o Stroke
o Diabetes
o Asma
o Osteoporosis
o Tekanan Darah Tinggi
o Kolestrol Tinggi
o Penyakit Lain
o Gaya Hidup
Apakah Perokok?
o Ya
o Tidak
Gaya Hidup Lain Yang Mungkin Penyebab Munculnya Penyakit :

Apakah Sudah Meninggal :

o Ya
o Tidak
Jika Sudah Meningga,Umur Meninggal :
Penyebab Meninggal :