PT.

BHAI(TI RAHAYTI
Surabay4 07 Jdi2022

Nomor : 032/DIRUT.PTBR/07-2422 Kepada

Lampiran: - Yth. Kepala Dinas Lingkungan llidup
Perihal : Pernyataan Kebenaran di-
Dokumen SURABAYA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda-tangan dibawah ini:
Nama Putu Ivan Yunatana
Perusahaan PT. Bhakti Rahayu
Alamat Perusahaan Jalan Ketintang Madya I No. 16 Surabaya
J ab atan Direktur Utama

Menyatakan bahwa informasi yang ada dalam dokumen permohonan Rincian

Teknis Pengelolaan (Penyimpanan) Limbatr Bahan Berbalraya dan Beracun adalatr benar.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala
tindakan hukum apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungiawab untuk
dipergunakan sebagaimana-mestinya.

Pemohon,

Putu Ivan Yunatana