Nomor :

Lampiran :

Perihal :

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kota Blora

Di tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin Apotek dengan data sebagai berikut:

1. Pemohon
a. Nama pemohon : Apt. Farida, S.Farm
b. Nomor Surat Ijin Praktek : JW00000308625391/SIPA-3316/2024/2.008
Tanggal : 24 Januari 2024
c. Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3316044803960001
d. Alamat dan Nomor Telepon : Desa Kedungtuban RT 05 RW 01 Kecamatan
Kedungtuban Kabupaten Blora (082243530147)
e. Pekerjaan Sekarang : Apoteker Penganggung Jawab Apotek
f. Nomor Pokok Wajib Pajak : 91.631.610.2-514.000
2. Apotek
a. Nama Apotek : Apotek Kedungtuban
b. Alamat : Desa Kedungtuban RT 05 RW 01 Kecamatan
Kedungtuban Kabupaten Blora
c. Nomor telepon : 082243530147
d. Kecamatan : Kedungtuban
e. Kota : Blora
3. Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri
a. Nama pemilik sarana : Farida
b. Alamat : Desa Kedungtuban RT 05 RW 01 Kecamatan
Kedungtuban Kabupaten Blora

Blora, 26 Januari 2024

(Apt. Farida, S. Farm)

 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt. Farida, S.Farm

Tempat tanggal lahir : Blora, 08 Maret 1996

Jabatan : Penanggung Jawab Apotek Kedungtuban

Alamat : Desa Kedungtuban RT 05 RW 04 Kecamatan Kedungtuban Kabupate Blora

Menyatakan bahwa saya berkomitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di aplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Blora, 26 Januari 2024

(Apt. Farida, S.Farm)

 DENAH LOKASI

2 3

6
4
7

12
9

10 13

11

Keterangan :
6. Kulkas minuman 1. Rak obat keras tablet
7. Etalase OTC 2. Kulkas untuk simpan obat
8. Etalase obat bebas 3. Etalase sirup keras dan salep
9. Meja konsultasi & meja kasir 4. Rak untuk stock sirup & penyimpanan
10. Kursi pasien dokumen faktur apotek
11. Rak sirup 5. Meja racik resep & tempat apoteker
12. Rak untuk menyimpan stok obat baru
13. Washtafel