KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
Jalan George Obos No.30/32 Palangka Raya 73111 – Kalimantan Tengah – Telp/Fax (0536) 3221768, 3230730
Website : WWW.Poltekkes-palangkaraya.ac.id Email : poltekkespalangkaraya@gmail.com

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Pengaruh Pemberian Telur Ayam Ras Rebus Dengan Lama Penyembuhan

Luka Perineum Derajat II
Di Puskesmas Cempaka Mulia

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Umur : tahun

Dengan ini menyatakan kesediaan saya menjadi responden dalam penelitian Skripsi
yang berjudul Pengaruh Pemberian Telur Ayam Ras Rebus Dengan Lama
Penyembuhan Luka Perineum Derajat II di Puskesmas Cempaka Mulia dan bersedia
untuk MENGKONSUMSI TELUR AYAM RAS / TIDAK MENGKONSUMSI
TELUR (Telur Ayam, Telur Bebek atau Telur Puyuh) selama penelitian yaitu 7 hari
pasca persalinan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Cempaga, 2024

Responden, Peneliti,

( ) ( Putri Rusmalisa )
 FORMAT ISIAAN KARAKTERISTIK RESPONDEN

Pengaruh Pemberian Telur Ayam Ras Rebus Dengan Lama Penyembuhan

Luka Perineum Derajat II
Di Puskesmas Cempaka Mulia

No. Responden
Tanggal Pengisian
 Di isi oleh peneliti

A. PETUNJUK PENGISIAN
1. Terlebih dahulu bacalah dengan cermat setiap pertanyaan dibawah ini.
2. Isilah pertanyaan dibawah ini sesuai keadaan ibu yang sebenarnya
dengan cara mengisi titik dan memberi tanda centang (√) pada kotak-
kotak atau Tulis Angka yang tersedia disamping kalimat pertanyaan.

B. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Ibu
……………………………………………………...
Umur
Tahun

Alamat Lengkap

No HP

Agama 1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
Pendidikan Tidak Tamat SD
Tamat SD/Sederajat
Tamat SMP/Sederajat
Tamat SMA/Sederajat
Akademik/Perguruan Tinggi

Pekerjaan PNS/TNI/POLRI
Swasta
Pedagang
Petani/Pek
ebun
Ibu Rumah Tangga
Lain-lain, ………………………………………

Riwayat
Persalinan …………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………
Paritas
Primipara (Melahirkan 1x) Multipara
(Melahirkan lebih dari 1x)
Grande Multipara (Melahirkan lebih dari 5x)
Mobilitas
Ya

Tidak

Nutrisi/Gizi
Ya

Tidak

Personal Hygine
Ya

Tidak
Penilanian :
1. Mobilitas

Ya : Ibu Nifas yang melakukan mobilisasi dini seperti miring

kiri/kanan, duduk dan berdiri setelah 2 jam.
Tidak : Ibu Nifas yang tidak melakukan mobilisasi dini seperti miring
kiri/kanan, duduk dan berdiri setelah 2 jam.

2. Nutrisi/ Gizi

Ya : Jika ibu yang tidak memiliki pantangan makanan khususnya

makanan tinggi protein
Tidak : Jika ibu memiliki pantangan khususnya makanan yang tinggi
protein.

3. Personal Hygine

Ya : Ibu yang melakukan vulva hygine dengan mengganti celana

dalam 2 kali sehari.
Tidak : Ibu yang tidak melakukan vulva hygine dengan mengganti celana
dalam < dari 2 kali sehari.
 LEMBAR OBSERVASI PENYEMBUHAN LUKA PERINEUM PADA
KELOMPOK YANG TIDAK MENGKONSUMSI TELUR

Nomor :

Tanggal Pengkajian :

Nama :

Alamat :

Hari/ Tanggal :

Point Kunjungan Kunjungan

masa nifas hari masa nifas hari
ke 4 Ke 7
Redress (Kemerahan)
Point 0-3
Edema (Pembengkakan)
Point 0-3
Echymosis (Perdarahan)
Point 0-3
Discharge (Pengeluaran)
Point 0-3
Approximation (Penyatuan luka)
Point 0-3
Total

Penilaian:
1. Jika jumlah skor < 5 maka keadaan luka baik
2. Jika jumlah skor ≥ 5 maka keadaan luka kurang baik

Cempaga, 2024

Hormat Saya,

(Putri Rusmalisa)
 LEMBAR OBSERVASI PENYEMBUHAN LUKA PERINEUM PADA
KELOMPOK YANG MENGKONSUMSI TELUR

Nomor :

Tanggal Pengkajian :

Nama :

Alamat :

Hari/ Tanggal :

Point Kunjungan Kunjungan

masa nifas hari masa nifas hari
ke 4 Ke 7
Redress (Kemerahan)
Point 0-3
Edema (Pembengkakan)
Point 0-3
Echymosis (Perdarahan)
Point 0-3
Discharge (Pengeluaran)
Point 0-3
Approximation (Penyatuan luka)
Point 0-3
Total

Penilaian:
1. Jika jumlah skor < 5 maka keadaan luka baik
2. Jika jumlah skor ≥ 5 maka keadaan luka kurang baik

Cempaga, 2024

Hormat Saya,

(Putri Rusmalisa)
 SKALA REEDA PENILAIAN PENYEMBUHAN
LUKA PERINEUM

Nilai Redness Edema Echymosis Discharge Aproximate

(Kemerahan) (Pembengkakan) (Bercak (Pengeluaran) (Penyatuan
Perdaraha) Luka)

0 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tertutup

1 Kurang dari Pada perenium Kurang dari serum Jarak kulit

0,25 cm pada 0,25cm pada 3mm atau
1 cm dari laserasi
kedua sisi kedua sisi kurang
laserasi atau 0,5cm
pada satu
sisi

2 Kurang dari Pada perineum 0,25-1 cm Serosanguin us Terdapat

0,5cm pada dan atau vulva, jarak antara
pada kedua
kedua sisi antara 1-2cm kulit dan
sisi atau
laserasi dari laserasi lemak
0,5-
subkutan
2cm pada
satu sisi

3 Lebih dari Pada >1cm pada Berdarah, Terdapat

perineum kedua sisi purullent jarak antara
0,5cm pada
dan atau atau 2cm kulit, lemak
kedua sisi vulva, pada satu subkutan
laserasi >2cm dari sisi dan fasia
laserasi