2

NPSN Nomor Statistik Sekolah

DOKUMEN

1. MUTU KELULUSAN

1.2 Siswa menunjukkan perilaku disiplin dalam

berbagai situasi

Bukti Fisik/Data Pendukung Keterangan

A Tata tertib dan penegakannya yang mencakup hak, Ada
kewajiban, penghargaan, dan sanksi (antara lain sistem
poin)
B Buku piket yang berisi keterlambatan siswa dan ketidak Ada
hadiran siswa disekolah/madrasah
C Catatan guru/wali kelas dan tenaga kependidikan yang Ada
memuat kedisiplinan waktu siswa
D Buku piket yang memuat catatan ketidak disiplinan siswa Ada
berpakaian
E Catatan guru/wali kelas dan tenaga kependidikan yang Ada
berisi ketidak disiplinan siswa berpakaian
F Buku piket yang mencakup penegakan tata tertib dan Ada
catatan kepatuhan penegakan sanksi siswa

SD NEGERI 1 TAMBAKSARI
KORWIL BIDIK KECAMATAN BLORA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BLORA
TAHUN 2022
 2

NPSN Nomor Statistik Sekolah

DOKUMEN

1. MUTU KELULUSAN

2.2 Siswa menunjukkan perilaku religius dalam

aktivitas di sekolah/madrasah

Bukti Fisik/Data Pendukung Keterangan

A Laporan kegiatan pembiasaan perilaku religius siswa Ada
yang mencakup agenda/jadwal dan jenis kegiatan
B Catatan guru tentang sikap toleran dan kerukunan hidup Ada
antar pemeluk agama/kepercayaan
C
D
E
F

SD NEGERI 1 TAMBAKSARI
KORWIL BIDIK KECAMATAN BLORA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BLORA
TAHUN 2022
 2

NPSN Nomor Statistik Sekolah

DOKUMEN

1. MUTU KELULUSAN

3.1 Siswa menunjukkan perilaku tangguh dan

bertanggung jawab dalam aktivitas di
sekolah/madrasah

Bukti Fisik/Data Pendukung Keterangan

A Portofolio tugas dalam pembelajaran yang mencakup Ada
materi dan nilai yang diperoleh siswa
B Laporan pelaksanaan kegiatan ekstra kurikuler yang Ada
mencakup jenis kegiatan,partisipasi siswa, dan
dokumentasi kegiatan
C
D
E
F

SD NEGERI 1 TAMBAKSARI
KORWIL BIDIK KECAMATAN BLORA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BLORA
TAHUN 2022
 2

NPSN Nomor Statistik Sekolah

DOKUMEN

1. MUTU KELULUSAN

4.1 Siswa terbebas dari perundungan (bully)

aktivitas di sekolah/madrasah

Bukti Fisik/Data Pendukung Keterangan

A Catatan guru/wali kelas yang mencakup jenis Ada
perundungan yang terjadi, bentuk pembinaan yang
diberikan, dan jenis sanksi yang diberikan.
B Laporan kegiatan pencegahan perundungan yang Ada
mencakup agenda,panduan, dan partisipasi siswa;
C Media afirmasi dalam bentuk poster/banner/spanduk/ Ada
leaflet
D
E
F

SD NEGERI 1 TAMBAKSARI
KORWIL BIDIK KECAMATAN BLORA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BLORA
TAHUN 2022
 2

NPSN Nomor Statistik Sekolah

DOKUMEN

1. MUTU KELULUSAN

5.2 Siswa menunjukkan keterampilan berkomunikasi

sesuai karakteristik keterampilan abad ke-21

Bukti Fisik/Data Pendukung Keterangan

A (Ingklut 3.1) Portofolio/tugas yang mencakup tugas Ada
melalui media daring,media luring, dan Nilai yang
diperoleh siswa
B Laporan hasil karyawan prestasi terkait keterampilan Ada
berkomunikasi yang efektif secara lisan
C
D
E
F

SD NEGERI 1 TAMBAKSARI
KORWIL BIDIK KECAMATAN BLORA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BLORA
TAHUN 2022
 2

NPSN Nomor Statistik Sekolah

DOKUMEN

1. MUTU KELULUSAN

6.2 Siswa menunjukkan keterampilan berkolaborasi

sesuai karakteristik keterampilan abad ke-21

Bukti Fisik/Data Pendukung Keterangan

A Catatan penilaian sikap kolaborasi/kerja sama Ada
B Laporan kegiatan yang berisi partisipasi kolaborasi siswa Ada
dalam kegiatan ekstrakurikuler dan OSIS.
C Laporan kegiatan bersama di luar sekolah/madrasah Ada
yang mencakup jumlah dan jenis kegiatan serta data
keterlibatan siswa
D
E
F

SD NEGERI 1 TAMBAKSARI
KORWIL BIDIK KECAMATAN BLORA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BLORA
TAHUN 2022
 2

NPSN Nomor Statistik Sekolah

DOKUMEN

1. MUTU KELULUSAN

7.2 Siswa menunjukkan keterampilan berpikir kritis

dan pemecahan masalah sesuai karakteristik
keterampilan abad ke-21

Bukti Fisik/Data Pendukung Keterangan

A (Ingklut 3.1) Portofolio/tugas dalam proses Ada
pembelajaran dan nilai yang diperoleh siswa.
B Hasil karya dan prestasi siswa yang menunjukkan Ada
keterampilan berpikir kritis dan pemecahan masalah
secara lisan maupun tulisan
C
D
E
F

SD NEGERI 1 TAMBAKSARI
KORWIL BIDIK KECAMATAN BLORA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BLORA
TAHUN 2022
 2

NPSN Nomor Statistik Sekolah

DOKUMEN

1. MUTU KELULUSAN

8.2 Siswa menunjukkan keterampilan kreativitas dan

inovasi sesuai karakteristik keterampilan abad ke-21

Bukti Fisik/Data Pendukung Keterangan

A (Ingklut 3.1) Portofolio tugas pembelajaran yang Ada
mencakup materi tentang pengembangan kreativitas dan
inovasi, serta nilai yang diperoleh siswa.
B (Ingklut 9.1) Laporan pelaksanaan kegiatan terkait Ada
keterampilan kreatif dan inovatif yang mencakup jenis
kegiatan, data partisipasi siswa, data karya dan prestasi,
dan dokumentasi kegiatan.
C
D
E
F

SD NEGERI 1 TAMBAKSARI
KORWIL BIDIK KECAMATAN BLORA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BLORA
TAHUN 2022
 2

NPSN Nomor Statistik Sekolah

DOKUMEN

1. MUTU KELULUSAN

9.1 Siswa menunjukkan kemampuan

mengekspresikan diri dan berkreasi dalam kegiatan
pengembangan minat dan bakat

Bukti Fisik/Data Pendukung Keterangan

A Laporan daring/luring tentang partisipasi siswa dalam Ada
kegiatan lomba yang terkait dengan pengembangan
minat dan bakat, serta tautan media social
B
C
D
E
F

SD NEGERI 1 TAMBAKSARI
KORWIL BIDIK KECAMATAN BLORA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BLORA
TAHUN 2022
 2

NPSN Nomor Statistik Sekolah

DOKUMEN

1. MUTU KELULUSAN

10.1 Siswa menunjukkan peningkatan prestasi

belajar

Bukti Fisik/Data Pendukung Keterangan

A Data nilai ujian sekolah/madrasah dalam 3 (tiga) tahun Ada
terakhir.
B Leger nilai kelas akhir dalam 3 (tiga) tahun terakhir Ada
C
D
E
F

SD NEGERI 1 TAMBAKSARI
KORWIL BIDIK KECAMATAN BLORA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BLORA
TAHUN 2022
 2

NPSN Nomor Statistik Sekolah

DOKUMEN

1. MUTU KELULUSAN

11.1 Pemangku kepentingan (stakholders) puas

terhadap mutu lulusan sekolah/madrasah

Bukti Fisik/Data Pendukung Keterangan

A Laporan hasil tracer study tentang kepuasan pemangku Ada
kepentingan
B
C
D
E
F

SD NEGERI 1 TAMBAKSARI
KORWIL BIDIK KECAMATAN BLORA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BLORA
TAHUN 2022