BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN AJARAN 2022/2023

Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2023

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul ………… sampai dengan pukul ……………
Pada Sekolah : SD Negeri Manggekompo
Ruang : ……………………………………………………………...
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………………………..

Jumlah Peserta yang Hadir : ………………….……………... orang

Yaitu Nomor : ……………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran …………………………………. *) dengan
nomor kode ……………………………**) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para
peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ……….......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak
……….......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara ……………..eksemplar, dan Blanko Daftar
Hadir sebanyak ……………..eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara :

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : 2. Nama :
3. NIP : 3. N I P :

*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada smpul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Kabupaten/Kota : Bima
Sekolah/Madrasah : SDN Manggekompo
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

No. Nomor Peserta Ujian Nama Peserta

Tanda Tangan
Urt Sekolah ( Isi dengan Huruf Cetak )
1. 1-22-23-10-0325-0001-8 AFRIL AUFIL FADHILLAH 1.
2. 1-22-23-10-0325-0002-7 AL FAZIR 2.
3. 1-22-23-10-0325-0003-6 BAHRUL ADLI 3.
4. 1-22-23-10-0325-0004-5 CITRA LESTARI 4.
5. 1-22-23-10-0325-0005-4 DAVID 5.
6. 1-22-23-10-0325-0006-3 FIRQAN 6.
7. 1-22-23-10-0325-0007-2 HARDIANTI 7.
8. 1-22-23-10-0325-0008-9 IKBAL 8.
9. 1-22-23-10-0325-0009-8 MUHAMMAD ANDIKA 9.
10. 1-22-23-10-0325-0010-7 MUHAMMAD RISKI 10.
11. 1-22-23-10-0325-0011-6 SYAHRUL RAMADHAN 11.
12. 1-22-23-10-0325-0012-5 SAYYID RAZIQ 12.
13. 1-22-23-10-0325-0013-4 SULFATURAHMAN 13.
14. 1-22-23-10-0325-0014-3 ZAHRATUL NASIFAH 14.
15. 1-22-23-10-0325-0015-2 ZAHRATUL ZANNAH 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.

Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. orang

Pengawas I Pengawas II

NIP……………………………….. NIP………………………………..
 DAFTAR NILAI PESERTA
UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Kabupaten/Kota : Bima
Sekolah/Madrasah : SDN Manggekompo
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

No. Nomor Peserta Ujian Nama Peserta

Skor Nilai
Urt Sekolah ( Isi dengan Huruf Cetak )

1. 1-22-23-10-0325-0001-8 AFRIL AUFIL FADHILLAH

2. 1-22-23-10-0325-0002-7 AL FAZIR
3. 1-22-23-10-0325-0003-6 BAHRUL ADLI
4. 1-22-23-10-0325-0004-5 CITRA LESTARI
5. 1-22-23-10-0325-0005-4 DAVID
6. 1-22-23-10-0325-0006-3 FIRQAN
7. 1-22-23-10-0325-0007-2 HARDIANTI
8. 1-22-23-10-0325-0008-9 IKBAL
9. 1-22-23-10-0325-0009-8 MUHAMMAD ANDIKA
10. 1-22-23-10-0325-0010-7 MUHAMMAD RISKI
11. 1-22-23-10-0325-0011-6 SYAHRUL RAMADHAN
12. 1-22-23-10-0325-0012-5 SAYYID RAZIQ
13. 1-22-23-10-0325-0013-4 SULFATURAHMAN
14. 1-22-23-10-0325-0014-3 ZAHRATUL NASIFAH
15. 1-22-23-10-0325-0015-2 ZAHRATUL ZANNAH
16.
17.
18.
19.
20.

Korektor I Korektor II

NIP……………………………….. NIP………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….

NIP : …………………………………………………………….

Jabatan dalam Subrayon : …………………………………………………………….

Asal Sekolah : …………………………………………………………….

Panitia penyelenggara / Pengawas Ujian Nasional dan Sekolah Tahun Pelajaran 2022/2023 untuk sekolah

dilingkungan SDN Manggekompo Kecamatan Donggo.

Dengan penuh rasa tanggungjawab menyatakan :

1. Bersedia duduk sebagai Panitia / Pengawas Ujian Sekolah.

2. Sanggup menjaga kerahasiaan mulai dari pengetikan , penggandaan , pengepakan penyimpanan

dan koreksi serta distribusi soal, maupun hal-hal lain yang karena sifatnyan harus dirahasiakan

3. Sanggup tidak membawa HP dan alat elektronik lainya kedalam ruang ujian.

4. Sanggup mematuhi tata tertib ujian dan peraturan tidak tertulis lainya yang telah disampaikan oleh

Kepala Sekolah Penyelenggara.

5. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata saya melanggar pernyataan

ini.

Manggekompo, Mei 2023

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah SD Negeri Manggekompo,

SARIJO, S.Pd.SD -----------------------------------------

NIP. 19750502 200801 1 016