LEMBARAN RUJUKAN

LEMBAR RUJUKAN

Kepada Yth,
…………………………………………..
…………………………………………..
Di ……………………………………….

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengirimkan penderita :
Nama : Ny ………………………………………………………Umur…………………Tahun
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………
Keterangan : G……………….…….P……………...….A…………....………BB.…....………..Kg

Pada pemeriksaan Kami :

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Mohon Pemeriksaan / Pertolongan perawatan Selanjutnya.
Sekian Terima Kasih.
Hormat Kami,
Bidan

IRENA HELGA SUHASTIN, S.Tr.Keb

NIPPPK. 198105212023212001