Hasil Monitoring /Inspeksi Peralatan Medis

Rumah Sakit Bedah Surabaya Petugas : (___________)

Bulan :
Tanggal Kondisi
No Lokasi Kegiatan Monitoring Merk/Type Paraf KETERANGAN
Pemeriksaan Fisik
1 IGD Pasien Monitor Mindray
1 Kebersihan alat
2 Kebersihan aksesoris alat
3 Kondisi baterai
Cara penyimpanan kabel
4 pasien
5 Insiden

ECG GE MAC 400

2 IGD
1 Kebersihan alat
2 Kebersihan aksesoris alat
Cara penyimpanan kabel
3 pasien
4 Kondisi baterai
5 Insiden
3 Laborat Blood Bank Refrigerator Haier
1 Kebersihan alat
2 Suhu alat
3 Insiden
4 IGD Tensimeter Accosson
1 Kebersihan body alat
2 Kondisi baterai
3 Hasil tekanan
4 Insiden
5 IGD Tensimeter Digital Tensoval
1 Kebersihan alat
2 Hasil tekanan
3 Cara penyimpanan alat
4 Insiden
6 IGD Tensimeter ABN
1 Kebersihan alat
2 Hasil tekanan
3 Insiden
7 IGD Difibrilator Mindray
1 kebersihan alat
2 Kebersihan aksesoris alat
Posisi probe pada saat
3 penyimpanan
4 Kondisi baterai
 5 Insiden

8 IGD ESU Soring

1 Kebersihan alat
2 Kebersihan aksesoris alat
3 Insiden
4 Hasil pemeliharaan
9 IGD Viewer Onemed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
10 IGD Glucose test Gluco M
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
11 IGD Lampu Periksa Gea Medical
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
12 IGD Suction Pump GEA JX820Z
1 kebersihan tabung penampung
2 kebersihan filter
3 kebersihan selang
4 Insiden
13 IGD Bed Pasien Paramount
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
14 IGD Bed Pasien Paramount
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
15 IGD Bed Pasien Paramount
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
16 IGD Bed Pasien Paramount
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
17 IGD Bed Pasien Paramount
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
18 IGD Kursi Roda Onemed
1 Kebersihan alat
 2 Insiden
19 IGD Kursi Roda Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
20 IGD Kursi Roda Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
21 IGD Kursi Roda Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
22 IGD Kursi Roda Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
23 IGD Suction Regulator Gentec
1 Kebersihan alat
2 Insiden
24 IGD Suction Regulator Gentec
1 Kebersihan alat
2 Insiden
25 IGD Suction Regulator Gentec
1 Kebersihan alat
2 Insiden
26 IGD Suction Regulator Gentec
1 Kebersihan alat
2 Insiden
27 IGD Suction Regulator Gentec
1 Kebersihan alat
2 Insiden
28 IGD Suction Regulator Gentec
1 Kebersihan alat
2 Insiden
29 IGD Flowmeter Oksigen Gentec
1 Laju aliran udara
2 Insiden
30 IGD Flowmeter Oksigen Gentec
1 Laju aliran udara
2 Insiden
31 IGD Flowmeter Oksigen Gentec
1 Laju aliran udara
2 Insiden
32 IGD Flowmeter Oksigen Gentec
1 Laju aliran udara
2 Insiden
33 IGD Transfer Bed Paramount
1 Kebersihan alat
2 Insiden
34 IGD Pengukur tinggi badan H25M
1 Insiden
2 Hasil pemeliharaan
35 IGD Otoscope Riester
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
36 IGD Head Lamp Riester
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
37 IGD Timbangan badan SMIC
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
38 IGD Bracket Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
39 IGD Thermometer Digital Vinmed
1 Kebersihan sensor
Kebersihan tempat
2 penyimpanan
40 IGD Tensimeter Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil tekanan

Ass Supervisor TPS-RS

(_____________________)
Hasil Monitoring/Inspeksi Peralatan Medis
Rumah Sakit Bedah Surabaya Petugas : (___________)
Bulan :
Tanggal
No Lokasi Kegiatan Monitoring Merk Kondisi fisik Paraf Keterangan
Pemeriksaan
1 Rad X-Ray General Listem
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
2 Rad CT Scan GE
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
3 Rad Mobile X-Ray Unit GE
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
4 Rad USG GE
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
5 Rad Computed Radiography Fuji Film
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
6 Rad Reader
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
7 Rad Suction Pump Onemed
kebersihan tabung penampung
kebersihan filter
kebersihan selang
Insiden
8 Rad Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
9 Rad Viewer Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
10 MRI Viewer mobile Dr.Tajman
Kebersihan alat
 Insiden
Hasil pemeliharaan
11 MRI MRI GE
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
12 MRI Flowmeter Oksigen Gentec
Laju aliran udara
Insiden
13 MRI Suction Regulator Gentec
Kebersihan alat
Insiden

Ass Supervisor TPS-RS

(_____________________)
Hasil Monitoring/Inspeksi Peralatan Medis
Rumah Sakit Bedah Surabaya Petugas : (___________)
Bulan :
Tanggal Kondisi
No Lokasi Kegiatan Monitoring Merk/Type Paraf Keterangan
Pemeriksaan fisik
1 Rajal Timbangan Badan Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
2 Rajal Tensimeter Accosson
1 Kebersihan body alat
2 Kondisi baterai
3 Hasil tekanan
4 Insiden
3 Rajal Tensimeter And Medical
1 Kebersihan body alat
2 Kondisi baterai
3 Hasil tekanan
4 Insiden
4 Rajal Tensimeter Onemed
1 Kebersihan body alat
2 Hasil tekanan
3 Insiden
5 Rajal Tensimeter Onemed
1 Kebersihan body alat
2 Hasil tekanan
3 Insiden
6 Poli 1 Bed tindakan
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
7 Poli 1 Lampu Tindakan
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
8 Poli 1 Indiba Indiba
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
9 Poli 2 Dental Unit Forshan Anle
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
10 Poli 2 Sterilisator Techno Medika
1 Kebersihan alat
2 Suhu alat
3 Insiden
4 Hasil pemeliharaan
11 Poli 2 Micromotor Strong
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
12 Poli 2 High Speed Mixer HSM3
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
13 Poli 2 Flowmeter Oksigen Gentec
1 Laju aliran udara
2 Insiden
14 Poli 2 Viewer Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
15 Poli 3 Thermometer HubDIC
1 Kebersihan sensor
2 Kebersihan tempat penyimpanan

3 Insiden
16. Poli 3 ECG Bionet
1 Kebersihan alat
2 Kebersihan aksesoris alat
3 Cara penyimpanan kabel pasien
4 Kondisi baterai
5 Insiden
17 Poli 3 Viewer Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
18 Poli 4 Viewer Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
19 Poli 4 Timbangan Bayi Gea
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
20 Poli 5 USG Mindray
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
21 Poli 5 ESU Alsa
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
22 Poli 5 Viewer Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
23 Poli 5 Lampu Tindakan Gea Medical
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
24 Poli 6 Slit lamp Microscope Takaci
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
25 Poli 6 Auto.ref/Keratometer Grand Seiko
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
26 Poli 6 Chart Projector Grand Seiko
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
27 Poli 6 Lensmeter Grand Seiko
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
28 Poli 6 Viewer Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
29 Poli 7 Viewer Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
30 Poli 7 Meja Gynae Acare
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
31 Poli 7 Lampu Periksa Gea Medical
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
32 Poli 7 Lampu Periksa Farto
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
33 Poli 7 Timbangan Badan Camry
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
34 Poli 7 USG Hitachi Aloka
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
35 Poli 8 Mikroskop
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
36 Poli 8 Viewer Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
37 Poli 9 Viewer Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
38 Poli 10 Viewer Onemed
1 Kebersihan alat
 2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
39 Rajal Timbangan badan Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
40 Rajal Tensimeter Accosson
1 Kebersihan alat
2 Kondisi baterai
3 Insiden
4 Hasil tekanan
41 Poli 315 LSWT Direx
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
42 Poli 315 USG AM888
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
43 Poli 315 Viewer Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
44 Poli 315 Uroflometri Urodyn
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
45 Poli 315 Tensimeter And Medical
1 kebersihan body alat
2 fungsi engsel tabung air raksa
3 posisi air raksa saat
penyimpanan
4 Hasil tekanan
5 Insiden
46 ESWL ESWL HK
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
47 ESWL USG EMP
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
48 ESWL Viewer Dr. Tajman
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
49 Rehab Viewer Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
50 Rehab Tens Medical Italia
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
51 Rehab MWD Medical Italia
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
52 Rehab Laser Eletronica
Pagami
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
53 Rehab Digital TENS EMS
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
54 Rehab Static cycle Ketter
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
55 Rehab Shoulder wheel Rota
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
56 Rehab QB Chine Sport
S.P.A
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
57 Rehab Short Wave Diathermy Physiomed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
58 Rehab Ultrasound Diathermi Diter
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
59 Rehab Traksi Seers medical
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
60 Rehab Neuromuscular stimulator Veinoplus
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
61 Rehab Infrared lamp Beurer
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
62 Rehab Minicycle
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan

Ass Supervisor TPS-RS

(_____________________)
Hasil Monitoring/Inspeksi Peralatan Medis
Rumah Sakit Bedah Surabaya Petugas : (___________)
Bulan :
Tanggal Kondisi
No Lokasi Kegiatan Monitoring Merk/Type Paraf Keterangan
Pemeriksaan fisik
1 ICU Ventilator Hamilton Medical
kebersihan alat
Kebersihan aksesoris alat
Kondisi baterai
Insiden
2 ICU Ventilator Hamilton Medical
kebersihan alat
Kebersihan aksesoris alat
Kondisi baterai
Insiden
3 ICU Syringe pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
4 ICU Syringe pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
5 ICU Syringe pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
6 ICU Syringe pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
7 ICU Syringe pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
8 ICU Syringe pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
 Insiden
9 ICU Syringe pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
10 ICU Syringe pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
11 ICU Syringe pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
12 ICU Syringe pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
13 ICU Syringe pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
14 ICU Syringe pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
15 ICU Syringe pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
16 ICU Syringe pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
18 ICU Infuse pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
19 ICU Infuse pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
20 ICU Infuse pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
21 ICU Infuse pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
22 ICU Infuse pump Fresenius Kabi
kebersihan alat
Fungsi sensor-sensor
Kondisi baterai
Insiden
23 ICU Blood Gas Analyser Opti Medical
kebersihan alat
Kondisi baterai
Insiden
24 ICU Blood warmer Animec
Kebersihan alat
Suhu alat
Insiden
25 ICU Tensimeter Accoson
Kebersihan body alat
Kondisi baterai
Hasil tekanan
Insiden
26 ICU Pasien Monitor Mindray
Kebersihan alat
Kebersihan aksesoris alat
Kondisi baterai
Cara penyimpanan kabel
pasien
Insiden
27 ICU Pasien Monitor Mindray
Kebersihan alat
Kebersihan aksesoris alat
Kondisi baterai
Cara penyimpanan kabel
pasien
 Insiden
28 ICU Pasien Monitor Mindray
Kebersihan alat
Kebersihan aksesoris alat
Kondisi baterai
Cara penyimpanan kabel
pasien
Insiden
29 ICU Pasien Monitor Mindray
Kebersihan alat
Kebersihan aksesoris alat
Kondisi baterai
Cara penyimpanan kabel
pasien
Insiden
30 ICU Pasien Monitor GE HealtCare
Kebersihan alat
Kebersihan aksesoris alat
Kondisi baterai
Cara penyimpanan kabel
pasien
Insiden
31 ICU Viewer Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
32 ICU Water Bed Beta Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
33 ICU Water Bed Beta Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
34 ICU Bed Pasien Paramount Bed
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
35 ICU Bed Pasien Paramount Bed
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
36 ICU Bed Pasien Paramount Bed
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
37 ICU Bed Pasien Paramount Bed
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
38 ICU Bed Pasien Paramount Bed
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
39 ICU Bed Pasien Paramount Bed
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
40 ICU Bed Pasien Paramount Bed
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
41 ICU Bed Pasien Paramount Bed
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
42 ICU Bed Pasien Paramount Bed
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
43 ICU Lampu periksa Dyna
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
44 ICU Glucose test Gluco M
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
45 ICU Timbangan Badan digital Onemed
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
46 ICU Suction Regulator Gentec
Kebersihan alat
Insiden
47 ICU Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
48 ICU Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
49 ICU Flowmeter Oksigen Gea
 Laju aliran udara
Insiden
50 ICU Flowmeter Oksigen Gea
Laju aliran udara
Insiden
51 ICU Flowmeter Oksigen Gea
Laju aliran udara
Insiden
52 ICU Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
53 ICU Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
54 ICU Flowmeter Oksigen Gentec
Laju aliran udara
Insiden
55 ICU Flowmeter Oksigen Gentec
Laju aliran udara
Insiden
56 ICU Flowmeter Oksigen Gentec
Laju aliran udara
Insiden
57 ICU Flowmeter Oksigen Gentec
Laju aliran udara
Insiden

Ass Supervisor TPS-RS

(_____________________)
Hasil Monitoring/Inspeksi Peralatan Medis
Rumah Sakit Bedah Surabaya Petugas : (___________)
Bulan :
Kegiatan Tanggal Kondisi
No Lokasi Merk/Type Paraf Keterangan
Monitoring Pemeriksaan fisik
1 OK1 Meja Operasi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
2 OK1 Lampu Operasi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
3 OK1 Lampu Operasi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
4 OK Difibrilator Mindray
1 kebersihan alat
Kebersihan
2 aksesoris alat
Posisi probe pada
3 saat penyimpanan
4 Kondisi baterai
5 Insiden
5 OK1 Pendant Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
6 OK1 Pendant Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
7 OK1 Pasien Monitor Mindray
1 Kebersihan alat
Kebersihan
2 aksesoris alat
3 Kondisi baterai
Cara penyimpanan
4 kabel pasien
5 Insiden
8 OK1 Pasien Monitor Mindray
1 Kebersihan alat
2 Kondisi baterai
 3 Insiden

9 OK 1 Laring scope GlideScope

1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
10 OK 1 Mikroskop carl zeiss
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Flowmeter Oksigen Gentec
11 OK 1
1 Laju aliran udara
2 Insiden
12 OK1 Suction Regulator Gentec
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
13 OK1 Viewer Onemed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
14 OK 1 Mesin Anaesthesi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
15 OK2 Pasien Monitor Mindray
1 Kebersihan alat
Kebersihan
2 aksesoris alat
3 Kondisi baterai
Cara penyimpanan
4 kabel pasien
5 Insiden
16 OK USG Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
17 OK Suction Pump Atmos
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
18 OK ESU Valleylab
1 Kebersihan alat
Kebersihan
2 aksesoris alat
 3 Insiden
4 Hasil pemeliharaan
Berchtold
19 OK 2 Meja Operasi
Operon
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
20 OK 2 Lampu Operasi Simeon
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
21 OK 2 Lampu Operasi Simeon
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
22 OK 2 Pendant Jonshon
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
23 OK 2 Mesin Anaesthesi Penlon
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
24 OK ESU BOWA
1 Kebersihan alat
Kebersihan
2 aksesoris alat
3 Insiden
4 Hasil pemeliharaan
25 OK Suction Pump Approval
1 kebersihan tabung penampung
2 kebersihan filter
3 kebersihan selang
4 Insiden
26 OK2 Viewer Onemed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Flowmeter Oksigen Gentec
27 OK2
1 Laju aliran udara
2 Insiden
28 OK2 Suction Regulator Gentec
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
29 OK3 Mesin Anaesthesi Draeger
 1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
30 OK 3 Pendant Draeger
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
31 OK 3 Pendant Draeger
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
32 OK 3 Lampu Operasi Draeger
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
33 OK 3 Lampu Operasi Draeger
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
34 OK 3 Pasien Monitor Draeger
1 Kebersihan alat
Kebersihan
2 aksesoris alat
3 Kondisi baterai
Cara penyimpanan
4 kabel pasien
5 Insiden
35 OK3 Meja Operasi Acomed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
36 OK3 Viewer Onemed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Flowmeter Oksigen Gentec
37 OK 3
1 Laju aliran udara
2 Insiden
38 OK 3 Suction Regulator Gentec
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
39 OK4 Meja Operasi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
 3 Hasil pemeliharaan
40 OK4 Lampu Operasi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
41 OK4 Lampu Operasi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
42 OK 4 Mesin Anaesthesi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
43 OK 4 Viewer Onemed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
44 OK 4 Suction Regulator Gentec
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
45 OK 5 Mesin Anaesthesi Aeomed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Lampu Operasi
Onemed
46 OK 5 Mobile
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
47 OK 5 Meja Operasi Onemed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
48 OK Autoclove Senoh
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
49 OK Autoclove Steris
1 kebersihan alat
2 Suhu alat
3 Insiden
4 Hasil pemeliharaan
GE
C-Arm
50 OK HealtCare
1 kebersihan alat
 2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
51 OK Tourniquet Zimmer
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
52 OK Monitor Storz
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
53 OK light Source Storz
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
54 OK Camera Storz
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
55 OK Printer Color Video Sonny
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Printer Color Video Sonny
56 OK
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
57 OK Monitor Endoscope Styker
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
58 OK camera Styker
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
59 OK light Source Styker
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
60 OK Insuflator Styker
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
61 OK Artroscopy Pump Styker
1 kebersihan alat
2 Insiden
 3 Hasil pemeliharaan
62 OK Irrigation Pump Styker
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
63 OK Infant Warmer poly
1 kebersihan alat
2 Suhu alat
3 Insiden
4 Hasil pemeliharaan
64 OK Micro Speed aesculap
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
65 OK Microskop carl zeiss
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
66 OK monitor karl Storz
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
67 OK light Source karl Storz
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
68 OK light Source karl Storz
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
69 OK Camera karl Storz
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
70 OK Camera karl Storz
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
71 OK Morcellator Nauvag
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Pheumatic
HK
72 OK Lithotripter
1 kebersihan alat
2 Insiden
 3 Hasil pemeliharaan
lithoclast Master
EMS
73 OK Control
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
74 OK tensimeter Accoson
1 kebersihan alat
2 Kondisi baterai
3 Insiden
4 Hasil tekanan
Paramount
trasfer bed
75 OK Bed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
76 OK Bed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
77 OK Suction Pump Constan
1 kebersihan tabung penampung
2 kebersihan filter
3 kebersihan selang
4 Insiden
78 OK harmonic Enthicom
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
79 RR Blanket Warmer Equator
1 kebersihan alat
2 Suhu alat
3 Insiden
4 Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
80 RR Bed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
81 RR Bed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
 Paramount
Bed Pasien
82 RR Bed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
83 RR Bed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
84 RR Bed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
85 RR Bed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
86 RR Pasien Monitor Mindray
1 Kebersihan alat
Kebersihan
2 aksesoris alat
3 Kondisi baterai
Cara penyimpanan
4 kabel pasien
5 Insiden
87 RR Pasien Monitor GE
1 Kebersihan alat
Kebersihan
2 aksesoris alat
3 Kondisi baterai
Cara penyimpanan
4 kabel pasien
5 Insiden
88 RR Viewer Onemed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
89 RR Flowmeter Oksigen Gentec
1 Laju aliran udara
2 Insiden
Flowmeter Oksigen Gentec
90 RR
1 Laju aliran udara
 2 Insiden
91 RR Flowmeter Oksigen Gentec
1 Laju aliran udara
2 Insiden
Flowmeter Oksigen Gentec
92 RR
1 Laju aliran udara
2 Insiden
Flowmeter Oksigen Gentec
93 RR
1 Laju aliran udara
2 Insiden
Flowmeter Oksigen Gentec
94 RR
1 Laju aliran udara
2 Insiden
Flowmeter Oksigen Gentec
95 RR
1 Laju aliran udara
2 Insiden
96 RR Suction Regulator Gentec
1 kebersihan alat
2 Insiden
97 RR Suction Regulator Gentec
1 kebersihan alat
2 Insiden
98 RR Suction Regulator Gentec
1 kebersihan alat
2 Insiden
99 RR Suction Regulator Gentec
1 kebersihan alat
2 Insiden
100 RR Suction Regulator Gentec
1 kebersihan alat
2 Insiden
101 RR Suction Regulator Gentec
1 kebersihan alat
2 Insiden
102 RR Suction Regulator Gentec
1 kebersihan alat
2 Insiden

Ass Supervisor TPS-RS

(_____________________)
Hasil Monitoring Peralatan Medis
Rumah Sakit Bedah Surabaya Petugas : ( _____ )
Bulan : Maret 2017
Kegiatan Tanggal Kondisi
No Lokasi Merk/Type Paraf Keterangan
Monitoring Pemeriksaan fisik
1 OK1 Meja Operasi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
2 OK1 Lampu Operasi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
3 OK1 Lampu Operasi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
4 OK Difibrilator Mindray
1 kebersihan alat
Kebersihan
2 aksesoris alat
Posisi probe pada
3 saat penyimpanan
4 Kondisi baterai
5 Insiden
5 OK1 Pendant Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
6 OK1 Pendant Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
7 OK1 Pasien Monitor Mindray
1 Kebersihan alat
Kebersihan
2 aksesoris alat
3 Kondisi baterai
Cara penyimpanan
4 kabel pasien
5 Insiden
8 OK1 Pasien Monitor Mindray
1 Kebersihan alat
2 Kondisi baterai
 3 Insiden
9 OK 1 Laring scope GlideScope
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
10 OK 1 Mikroskop carl zeiss
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Flowmeter Oksigen Gentec
11 OK 1
1 Laju aliran udara
2 Insiden
12 OK1 Suction Regulator Gentec
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
13 OK1 Viewer Onemed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
14 OK 1 Mesin Anaesthesi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
15 OK2 Pasien Monitor Mindray
1 Kebersihan alat
Kebersihan
2 aksesoris alat
3 Kondisi baterai
Cara penyimpanan
4 kabel pasien
5 Insiden
16 OK USG Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan

17 OK Suction Pump Atmos

1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
18 OK ESU Valleylab
1 Kebersihan alat
 Kebersihan
2 aksesoris alat
3 Insiden
4 Hasil pemeliharaan
Berchtold
Meja Operasi
19 OK 2 Operon
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
20 OK 2 Lampu Operasi Simeon
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
21 OK 2 Lampu Operasi Simeon
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
22 OK 2 Pendant Jonshon
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
23 OK 2 Mesin Anaesthesi Penlon
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
24 OK ESU BOWA
1 Kebersihan alat
Kebersihan
2 aksesoris alat
3 Insiden
4 Hasil pemeliharaan
25 OK Suction Pump Approval
1 kebersihan tabung
2 kebersihan filter
3 kebersihan selang
4 Insiden
26 OK2 Viewer Onemed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan

Flowmeter Oksigen Gentec

27 OK2
1 Laju aliran udara
2 Insiden
28 OK2 Suction Regulator Gentec
 1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
29 OK3 Mesin Anaesthesi Draeger
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
30 OK 3 Pendant Draeger
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
31 OK 3 Pendant Draeger
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
32 OK 3 Lampu Operasi Draeger
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
33 OK 3 Lampu Operasi Draeger
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
34 OK 3 Pasien Monitor Draeger
1 Kebersihan alat
Kebersihan
2 aksesoris alat
3 Kondisi baterai
Cara penyimpanan
4 kabel pasien
5 Insiden
35 OK3 Meja Operasi Acomed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
36 OK3 Viewer Onemed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Flowmeter Oksigen Gentec
37 OK 3
1 Laju aliran udara
2 Insiden

38 OK 3 Suction Regulator Gentec

1 Kebersihan alat
 2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
39 OK4 Meja Operasi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
40 OK4 Lampu Operasi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
41 OK4 Lampu Operasi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
42 OK 4 Mesin Anaesthesi Mindray
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
43 OK 4 Viewer Onemed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
44 OK 4 Suction Regulator Gentec
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
45 OK 5 Mesin Anaesthesi Aeomed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Lampu Operasi
Onemed
46 OK 5 Mobile
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
47 OK 5 Meja Operasi Onemed
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
48 OK Autoclove Senoh
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
49 OK Autoclove Steris
1 kebersihan alat
2 Insiden
 3 Hasil pemeliharaan
50 OK C-Arm GE
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
51 OK Tourniquet Zimmer
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
52 OK Monitor Storz
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
53 OK light Source Storz
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
54 OK Camera Storz
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Printer Color Video Sonny
55 OK
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Printer Color Video Sonny
56 OK
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Monitor Endoscope Styker
57 OK
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
58 OK camera Styker
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
59 OK light Source Styker
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
60 OK Insuflator Styker
1 kebersihan alat
 2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
61 OK Artroscopy Pump Styker
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
62 OK Irrigation Pump Styker
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
63 OK Infant Warmer poly
1 kebersihan alat
2 Suhu alat
3 Insiden
4 Hasil pemeliharaan
64 OK Micro Speed aesculap
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
65 OK Microskop carl zeiss
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
66 OK monitor karl Storz
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan

67 OK light Source karl Storz

1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
68 OK light Source karl Storz
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
69 OK Camera karl Storz
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
70 OK Camera karl Storz
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
71 OK Morcellator Nauvag
1 kebersihan alat
 2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
Pheumatic
HK
72 OK Lithotripter
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
lithoclast Master
EMS
73 OK Control
1 kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
74 OK tensimeter Accoson
1 kebersihan alat
2 Kondisi baterai
3 Insiden
4 Hasil tekanan
75 OK trasfer bed Paramount
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
76 OK Bed Pasien Paramount
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
77 OK Suction Pump Constan
kebersihan tabung
kebersihan filter
kebersihan selang
Insiden
78 OK harmonic Enthicom
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
79 RR Blanket Warmer Equator
kebersihan alat
Suhu alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
80 RR Bed Pasien Paramount
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
81 RR Bed Pasien Paramount
kebersihan alat
Insiden
 Hasil pemeliharaan
82 RR Bed Pasien Paramount
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
83 RR Bed Pasien Paramount
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
84 RR Bed Pasien Paramount
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
85 RR Bed Pasien Paramount
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
86 RR Pasien Monitor Mindray
Kebersihan alat
Kebersihan
aksesoris alat
Kondisi baterai
Cara penyimpanan
kabel pasien
Insiden
87 RR Pasien Monitor GE
Kebersihan alat
Kebersihan
aksesoris alat
Kondisi baterai
Cara penyimpanan
kabel pasien
Insiden

88 RR Viewer Onemed
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Flowmeter Oksigen Gentec
89 RR
Laju aliran udara
Insiden
Flowmeter Oksigen Gentec
90 RR
Laju aliran udara
 Insiden
Flowmeter Oksigen Gentec
91 RR
Laju aliran udara
Insiden
Flowmeter Oksigen Gentec
92 RR
Laju aliran udara
Insiden
Flowmeter Oksigen Gentec
93 RR
Laju aliran udara
Insiden

Flowmeter Oksigen Gentec

94 RR
Laju aliran udara
Insiden
Flowmeter Oksigen Gentec
95 RR
Laju aliran udara
Insiden
96 RR Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
97 RR Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
98 RR Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
99 RR Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
100 RR Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
101 RR Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
102 RR Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
103 OK Monitor Sono Scope
kebersihan alat
Insiden
 Hasil pemeliharaan
104 OK Camera Sono Scope
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
105 OK light Source Sono Scope
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
106 OK ESU Zerone
kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan

Ass Supervisor TPS-RS

(_____________________)
Hasil Monitoring Peralatan Medis
Rumah Sakit Bedah Surabaya Petugas : (___________)
Bulan : April 2017
Kegiatan Tanggal Kondisi
No Lokasi Merk/Type Paraf Keterangan
Monitoring Pemeriksaan fisik
1 Ranap ECG Bionet
Kebersihan alat
Kebersihan aksesoris
alat
Cara penyimpanan
kabel pasien
Kondisi baterai
Insiden
2 Ranap tensimeter Accoson
1 Kebersihan alat
2 Kondisi baterai
3 Hasil tekanan
Cara penyimpanan
4 alat
5 Insiden
3 Ranap tensimeter Onemed
Kebersihan alat
Hasil tekanan
Insiden
4 Ranap tensimeter Hartman
Kebersihan alat
Kondisi baterai
Hasil tekanan
Cara penyimpanan
alat
Insiden
5 Ranap tensimeter Omron
Kebersihan alat
Kondisi baterai
Hasil tekanan
Cara penyimpanan
alat
Insiden
6 Ranap tensimeter riester
Kebersihan alat
Hasil tekanan
Insiden
timbangan berat dan
Onemed
7 Ranap tinggi
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
8 Ranap Viewer Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
9 Ranap Timbangan Bayi Laica
Kebersihan alat
Kondisi baterai
Insiden
Hasil pemeliharaan
10 Ranap Incubator Digital Poly
kebersihan alat
suhu alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Neonate Bilirubin
GE medical
11 Ranap Phototherapy
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Bayi
12 Ranap Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Bayi
13 Ranap Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Bayi
14 Ranap Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
15 Ranap Fetal Monitor Bistos
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Cara penyimpanan alat
16 Ranap Meja Gynae Hoskin
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
17 Ranap Doppler Bistos
Kebersihan alat
Insiden
 Hasil pemeliharaan

18 Ranap Lampu tindakan Stella

Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
19 VK Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
20 201 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
21 201 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
22 201 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
23 201 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
24 201 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
25 201 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
26 201 Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
27 201 Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
28 201 Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
29 202 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
 Insiden
Hasil pemeliharaan
30 202 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
31 202 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
32 202 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
33 202 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
34 202 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
35 202 Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
36 202 Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
37 202 Suction Regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden

Flowmeter Oksigen Gentec

38 202
Laju aliran udara
Insiden

Flowmeter Oksigen Gentec

39 202
Laju aliran udara
Insiden
40 205 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
41 205 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
42 205 Bed Pasien Onemed
 Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
43 206 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan

44 206 Bed Pasien Onemed

Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
45 206 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
46 207 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
47 207 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan

48 207 Bed Pasien Onemed

Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
49 208 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
50 208 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
43 208 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
44 VK Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
45 215 Bed Pasien Onemed
 Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
46 215 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan

Paramount
Bed Pasien
47 214 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
48 214 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
49 212 Bed Pasien Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
50 212 Bed Pasien Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan
51 213 Bed Pasien Onemed
1 Kebersihan alat
2 Insiden
3 Hasil pemeliharaan

52 213 Bed Pasien Onemed

Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
53 203 Suction regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
54 203 Suction regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden

Flowmeter Oksigen Gentec

55 203
Laju aliran udara
Insiden
 Flowmeter Oksigen Gentec
56 203
Laju aliran udara
Insiden
57 204 Suction regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
58 204 Suction regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden

Flowmeter Oksigen Gentec

59 204
Laju aliran udara
Insiden

Flowmeter Oksigen Gentec

60 204
Laju aliran udara
Insiden
61 205 Suction regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
62 205 Suction regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
63 207 Suction regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
64 207 Suction regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden

Flowmeter Oksigen Gentec

65 207
Laju aliran udara
Insiden

Flowmeter Oksigen Gentec

66 207
Laju aliran udara
Insiden
67 208 Suction regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden

Flowmeter Oksigen Gentec

68 208
Laju aliran udara
Insiden
69 209 Suction regulator Gentec
 kebersihan alat
Insiden
70 209 Suction regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden

Flowmeter Oksigen Gentec

71 209
Laju aliran udara
Insiden

Flowmeter Oksigen Gentec

72 209
Laju aliran udara
Insiden
73 215 Suction regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
74 213 Suction regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
75 213 Suction regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden

Flowmeter Oksigen Gentec

76 213
Laju aliran udara
Insiden

Flowmeter Oksigen Gentec

77 213
Laju aliran udara
Insiden
Ass Supervisor TPS-RS

(_____________________)
Hasil Monitoring Peralatan Medis
Rumah Sakit Bedah Surabaya Petugas : (___________)
Bulan : April 2018
Tanggal Kondisi
No Lokasi Kegiatan Monitoring Merk/Type Paraf Keterangan
Pemeriksaan fisik
1 Ranap ECG GE
Kebersihan alat
Kebersihan aksesoris
alat
Cara penyimpanan
kabel pasien
Kondisi baterai
Insiden

Tensimeter And Medical

2 Ranap
Kebersihan alat
Kondisi baterai
Hasil tekanan
Cara penyimpanan
alat
Insiden

Tensimeter And Medical

3 Ranap
Kebersihan alat
Kondisi baterai
Hasil tekanan
Cara penyimpanan
alat
Insiden
4 Ranap Tensimeter Onemed
Kebersihan alat
Hasil tekanan
Insiden
5 Ranap termometer Thermufind
Kebersihan sensor
Kebersihan tempat
penyimpanan
Insiden
Timbangan Badan +
6 Ranap SMIC
Tinggi
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
7 Ranap Water Bed Beta Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
8 Ranap Viewer Onemed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
9 301 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
10 301 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
11 301 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
12 302 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
13 302 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
14 302 Flowmeter Oksigen Gentec
Laju aliran udara
Insiden
Paramount
Bed Pasien
15 303 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
16 303 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
17 304 Bed
Kebersihan alat
Insiden
 Hasil pemeliharaan

Paramount
Bed Pasien
18 304 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
19 305 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
20 305 Flowmeter Oksigen Gentec
Laju aliran udara
Insiden
Paramount
Bed Pasien
21 306 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
22 306 Flowmeter Oksigen Gentec
Laju aliran udara
Insiden

23 306 Suction regulator Gentec

kebersihan alat
Insiden
Paramount
Bed Pasien
24 307 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
25 308 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
26 309 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
27 310 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
 Paramount
Bed Pasien
28 316 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
29 319 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
30 320 Bed
Kebersihan alat
Insiden
31 320 Hasil pemeliharaan
Flowmeter Oksigen Gentec
Laju aliran udara
Insiden
32 320 Suction regulator Gentec
kebersihan alat
Insiden
Paramount
Bed Pasien
33 321 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
34 322 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
35 322 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
36 322 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan
Paramount
Bed Pasien
37 322 Bed
Kebersihan alat
 Insiden
Hasil pemeliharaan

Paramount
Bed Pasien
38 323 Bed
Kebersihan alat
Insiden
Hasil pemeliharaan

Kepala Urusan Pemeliharaan dan Sarana

(_____________________)