Anda di halaman 1dari 2

Form Bk.

01

SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………...

Kelas : …………………………………………………………………………...

Alamat : …………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa berjanji tidak akan mengulangi perbuatan saya lagi, yaitu :

1. ……………………………………………………………………………………..........
2. …………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………......

Dan saya berjanji saya akan menaati peraturan sekolah. Apabila saya mengulangi kesalahan
tersebut saya bersedia menerima sanksi dari sekolah yaitu :

1. ………………………………………………………………………………………......
2. …………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………......

Demikian surat peryataan saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh dengan
tanggungjawab.

Malang, …………………………… 2024


Orang Tua Siswa Siswa

(…………………………………………….) (……………………………………………)
Guru Bk
(…………………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai