SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Pekerjaan :
Nomor Paspor :
Warga Negara :
Alamat :
Nomor Tlp. :

Dengan ini memberikan kuasa kepada

Nama :
Pekerjaan :
Nomor Paspor :
Warga Negara :
Alamat :
Nomor Tlp. :

Untuk melakukan pengurusan dokumen saya sebagai berikut :

1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________

3. ____________________________________________________

4. ____________________________________________________

5. ____________________________________________________

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguh-sunnguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………, ……………20…

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

(_________________) (_________________)