BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : ………… / BAPB /……………………… / I /2014

Pada hari ini ................... Tanggal ......... Bulan ............................................ Tahun Dua
Ribu Empat Belas yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Pemeriksa Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa ……………………………………… Kecamatan

………………………………… Nomor : …………… Tanggal………………………………… selaku Panitia
Pemeriksa Barang dan dengan teliti memeriksa barang sebagaimana daftar terlampir yang
diserahkan oleh Rekanan : …………………………………………. berdasarkan Nota Pesanan
Nomor …………………… Tanggal ……………………………, dengan kesimpulan sebagai berikut :
a. Terdapat baik, sesuai Nota / SPK / Kontrak
b. Kurang / Tidak Baik
Barang yang terdapat baik kami beri tanda B, yang selanjutnya akan diserahkan oleh
Rekanan kepada Bendaharawan Barang, sedangkan yang tidak baik / kurang baik kami
beri tanda K.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan Pemeriksa Barang

(cap toko & nama terang)

………………………… ……………………………