KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

INSPEKTORAT JENDERAL

No. PKE : Inspektorat Wilayah IV/…..

Nama Klien : …………
Lingkup Evaluasi : ............
Periode yang :
………….
Dievaluasi

PROGRAM KERJA EVALUASI

KERJASAMA PENYELENGGARAAN KAWASAN KONSERVASI

A. Latar Belakang
Tugas satuan kerja.......... sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Menteri
………… Nomor.........., tanggal ............ adalah ................... Dalam
melaksanakan tugasnya, satuan kerja....... menyelenggarakan fungsi sebagai
berikut:
1. .............................;
2. .............................;
3. .............................;
4. .............................;
5. dst.
Balai (Besar) Konservasi Sumber Daya Alam (BKSDA)/ Balai (Besar) Taman
Nasional (BTN) ………….. sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 17 Tahun 2022 Tentang Organisasi
dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Direktorat Jenderal Konservasi Sumber
Daya Alam dan Ekosistem.
BKSDA ………….. mempunyai tugas melaksanakan penyelenggaraan
konservasi sumber daya alam dan ekosistemnya di cagar alam, suaka
margasatwa, taman wisata alam, dan taman buru, konservasi
keanekaragaman hayati ekosistem, spesies, dan genetik, dan koordinasi
teknis pengelolaan taman hutan raya dan kawasan ekosistem esensial atau
kawasan dengan nilai konservasi tinggi, sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. BKSDA ………….. menyelenggarakan fungsi:
a. inventarisasi potensi, penataan kawasan dan penyusunan rencana
pengelolaan cagar alam, suaka margasatwa, taman wisata alam dan
taman buru;
b. pelaksanaan perlindungan dan pengamanan kawasan, pemeliharaan
batas cagar alam, suaka margasatwa, taman wisata alam, dan taman
buru;
c. pengendalian dampak kerusakan sumber daya alam hayati;
d. pengendalian kebakaran hutan di cagar alam, suaka margasatwa, taman
wisata alam dan taman buru;
e. pengawetan spesies tumbuhan dan satwa liar beserta habitatnya serta
sumber daya genetik dan pengetahuan tradisional di cagar alam, suaka
margasatwa, taman wisata alam, dan taman buru;
f. pengelolaan keamanan hayati, surveilans dan pengendalian penyakit
infeksi bersumber dari satwa liar, dan pengendalian jenis invasif di cagar
alam, suaka margasatwa, taman wisata alam, dan taman buru;
g. pemanfaatan berkelanjutan jasa lingkungan di cagar alam, suaka
margasatwa, taman wisata alam dan taman buru;
h. evaluasi pengelolaan dan kesesuaian fungsi cagar alam, suaka
margasatwa, taman wisata alam, dan taman buru;
i. pemulihan ekosistem dan penutupan kawasan;
j. penyiapan pembentukan dan operasionalisasi kesatuan pengelolaan
hutan konservasi;
k. penyediaan data dan informasi konservasi sumber daya alam dan
ekosistem;
l. penyelenggaraan kerja sama bidang konservasi sumber daya alam dan
ekosistem;
m. pengawasan dan pengendalian peredaran spesies dan genetik tumbuhan
dan satwa liar;
n. koordinasi teknis penetapan dan pengelolaan koridor hidupan liar dan
kawasan ekosistem esensial atau kawasan dengan nilai konservasi tinggi;
o. koordinasi teknis pengelolaan taman hutan raya;
p. pelaksanaan bina cinta alam dan penyuluhan konservasi sumber daya
alam dan ekosistem;
q. penyelenggaraan kemitraan konservasi di dalam cagar alam, suaka
margasatwa, taman wisata alam, dan taman buru;
r. pemberdayaan masyarakat di cagar alam, suaka margasatwa, taman
wisata alam, dan taman buru;
s. pengelolaan kawasan cagar alam, suaka margasatwa, taman wisata alam,
dan taman buru; dan
t. pelaksanaan penyusunan rencana, program, anggaran dan pelaporan,
urusan administrasi kepegawaian, keuangan, pengelolaan barang milik
negara, kerja sama, tata persuratan, kearsipan, kerumahtanggaan, dan
hubungan masyarakat, advokasi hukum, pelayanan perizinan, dan
pengelolaan data dan informasi.

BTN …. mempunyai tugas melaksanakan penyelenggaraan konservasi

sumber daya alam dan ekosistemnya di taman nasional sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan. BTN … menyelenggarakan
fungsi:
a. pelaksanaan inventarisasi potensi, penataan kawasan, dan penyusunan
rencana pengelolaan;
b. pelaksanaan perlindungan dan pengamanan kawasan, serta
pemeliharaan batas taman nasional;
c. pelaksanaan pengendalian dampak kerusakan sumber daya alam hayati
di taman nasional;
d. pengendalian kebakaran hutan di taman nasional;
e. pemanfaatan berkelanjutan spesies tumbuhan dan satwa liar serta
sumber daya genetik di taman nasional;
 f. pengawetan spesies tumbuhan dan satwa liar beserta habitatnya serta
sumber daya genetik dan pengetahuan tradisional di taman nasional;
g. pengelolaan keamanan hayati, surveilans dan pengendalian penyakit
infeksi bersumber dari satwa liar, dan pengendalian jenis invasif di taman
nasional;
h. pemanfaatan berkelanjutan jasa lingkungan di taman nasional;
i. evaluasi pengelolaan dan kesesuaian fungsi taman nasional;
j. pemulihan ekosistem dan penutupan kawasan;
k. penyediaan data dan informasi konservasi sumber daya alam dan
ekosistemnya di taman nasional;
l. penyelenggaraan kerja sama bidang konservasi sumber daya alam dan
ekosistem di taman nasional;
m. pelaksanaan bina cinta alam dan penyuluhan konservasi sumber daya
alam dan ekosistem;
n. penyelenggaraan kemitraan konservasi di dalam taman nasional;
o. pemberdayaan masyarakat di dalam dan sekitar taman nasional;
p. pengelolaan kawasan taman nasional; dan
q. pelaksanaan penyusunan rencana, program, anggaran dan pelaporan,
urusan administrasi kepegawaian, keuangan, pengelolaan barang milik
negara, kerja sama, tata persuratan, kearsipan, kerumahtanggaan, dan
hubungan masyarakat, advokasi hukum, dan pengelolaan data dan
informasi.

B. Dasar Evaluasi
1. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem
Pengendalian Intern Pemerintah
2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 17 Tahun
2022 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Direktorat
Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem.
3. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.85/Menhut-II/2014 tentang Tata
Cara Kerjasama Penyelenggaraan Kawasan Suaka Alam dan Kawasan
Pelestarian Alam.
4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.44/MENLHK/SETJEN/KUM.1/6/2017 tentang Perubahan Peraturan
Menteri Kehutanan Nomor P.85/Menhut-II/2014 tentang Tata Cara
Kerjasama Penyelenggaraan Kawasan Suaka Alam dan Kawasan
Pelestarian Alam.
5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 17 Tahun
2022 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Direktorat
Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem.
6. Peraturan Direktur Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan
Ekosistem Nomor P.14/KSDAE/SET/KSA.1/12/2017 tentang Pedoman
Penyusunan Rencana Pengelolaan Pada Kawasan Suaka Alam,
Kawasan Pelestarian Alam dan Taman Buru.
7. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 3 Tahun
2022 tentang Kerja Sama Dalam Negeri.
8. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 6 Tahun
2023 Tentang Pengawasan Intern;
 9. Program Kerja Pengawasan Tahunan Inspektorat Jenderal Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Tahun 2024;
10. Surat Tugas Inspektur Jenderal Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Nomor .......... tanggal,......, ........, 20xx

C. Tujuan dan Sasaran

1. Tujuan
a. memberikan keyakinan yang memadai atas penyelenggaraan
pelaksanaan perjanjian kerja sama telah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
b. membandingkan pelaksanaan perjanjian kerjasama dengan standar,
norma, klausul perjanjian dan rencana yang ditetapkan;
c. mengidentifikasi permasalahan yang dihadapi penyelenggara
pelaksanaan perjanjian kerja sama;
d. memberikan peringatan dini dan peningkatan efektivitas manajemen
risiko pada penyelenggaraan pelaksanaan perjanjian kerja sama;
e. memastikan pengendalian internal risiko kecurangan pelaksanaan
perjanjian kerja sama telah memadai; dan
f. memberikan rekomendasi perbaikan kinerja penyelenggaraan
pelaksanaan perjanjian kerja sama.

2. Sasaran
Sasaran evaluasi adalah perjanjian kerja sama bidang konservasi sumber
daya alam dan ekosistem antara Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan dan Mitra.
Pelaksanaan perjanjian kerja sama bidang konservasi sumber daya alam
dan ekosistem yang menjadi sasaran evaluasi meliputi kerja sama
penguatan fungsi KSA dan KPA serta konservasi keanekaragaman hayati
dan kerja sama pembangunan strategis yang tidak dapat dielakkan yang
diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam
dan Ekosistem (KSDAE).

D. Ruang Lingkup Evaluasi

Ruang lingkup Evaluasi atas tata kelola, risiko dan pengendalian intern
pelaksanaan kerjasama Penyelenggaraan Kawasan Suaka Alam dan
Kawasan Pelestarian Alam seluruh proses kerjasama dan pasca berakhir
kerjasama. meliputi :
1.
2. Bentuk Kerjasama:
a. Kerjasama Dalam Rangka Penguatan Fungsi KSA dan KPA Serta
Keanekaragaman Hayati
b. Kerjasama Dalam Rangka Pembangunan Strategis Yang Tidak Dapat
Dielakkan
3. Rencana Pelaksanaan Program/Kegiatan
4. Pelaksanaan Kerjasama
5. Evaluasi Terhadap Penyelenggaraan Kerjasama
6. Pasca Berakhir Kerjasama/ exit strategy Kerjasama
E. Standar Evaluasi
Standar evaluasi yang digunakan adalah Standar Evaluasi Aparat
Pengawasan Intern Pemerintah (SE-APIP) yang ditetapkan oleh Asosiasi
Auditor Intern Pemerintah Indonesia (AAIPI).

F. Tahapan Evaluasi
1. Persiapan Evaluasi
Pada persiapan evaluasi meliputi tahapan penyusunan PKE dan
pembicaraan pendahuluan dengan klien.
a. Pembentukan Tim Evaluasi
b. Penerbitan Surat Tugas dan Pengantar Surat Tugas
c. Pengumpulan Informasi Umum
d. Penyusunan Program Kerja Evaluasi
2. Pelaksanaan Evaluasi
Pelaksanaan evaluasi merupakan seluruh kegiatan dalam rangka
mengumpulkan, mengolah, menelaah atau analisis
data/dokumen/catatan/laporan, dan/atau keterangan terkait dengan
Perjanjian Kerja Sama bidang lingkungan hidup dan kehutanan.
Tahapan tersebut meliputi:
a. Pembicaraan pendahuluan (entry meeting)
b. Permintaan dan/atau peminjaman dokumen.
c. Penerapan prosedur dan teknik evaluasi.
d. Pendokumentasian dalam Kertas Kerja Evaluasi dan Catatan Hasil
Evaluasi (CHE).
e. Penyampaian hasil evaluasi.
3. Pelaporan Evaluasi
Pada pelaporan evaluasi meliputi tahapan penyusunan LHE serta
mengkomunikasikan kepada klien.
a. Tim Evaluasi menyusun laporan hasil evaluasi (LHE) melalui reviu
berjenjang mulai dari pengendali teknis sampai dengan wakil
penanggung jawab /Inspektur Wilayah paling lambat lima hari kerja
setelah berakhirnya kegiatan evaluasi.
b. Tim Evaluasi menyusun LHE sesuai dengan standar pelaporan dan
mengacu pada contoh laporan di lampiran.
c. LHE yang telah ditandatangani oleh Wakil Penanggung
Jawab/Inspektur Wilayah disampaikan kepada Inspektur Jenderal
untuk mendapatkan arahan dan persetujuan.
d. LHE yang telah mendapatkan persetujuan oleh Inspektur Jenderal,
diterbitkan Surat Pengantar LHE ditandatangani oleh Inspektur
Jenderal dan disampaikan kepada klien.

G. Waktu Pelaksanaan Evaluasi

Evaluasi dilaksanakan selama 12 (dua belas) hari, sejak tanggal ………s.d….
1. Persiapan 2 (dua) hari kerja di Pusat,
2. Pelaksanaan 7 (tujuh) hari audit di Daerah, mulai 15 s.d 21 Februari 2024,
3. Pelaporan 5 (lima) hari kerja di Pusat.

H. Susunan Tim
 1. Wakil Penanggung : ……..
Jawab NIP …..
2. Pengendali Teknis : ……..
NIP …..
3. Ketua Tim : ……..
NIP …..
4. Anggota Tim : a. ……..
NIP …..
b. ……..
NIP …..
c. ……..
NIP …..

I. Langkah kerja dan alokasi waktu

Alokasi Realisasi
Dilaksanakan Nomor
No URAIAN Waktu Waktu
Oleh KKA
(HP) (HP)
A. PERSIAPAN
Tujuan:
Memperoleh keyakinan yang memadai
bahwa perencanaan evaluasi telah
disiapkan sesuai dengan ketentuan.
Langkah kerja:
1. Kumpulkan dokumen sumber terkait
sasaran evaluasi sesuai ruang lingkup
evaluasi.
2. a. Kumpulkan dokumen-dokumen yang
terkait dengan kegiatan pengawasan
sebelumnya
b. Laporan Survei Pendahuluan (bila
ada).
c. Dapatkan dan pelajari Rencana
Pelaksaaan/Kegiatan Kerja sama.
d. Dapatkan dan pelajari dokumen
pendanaan antara lain DIPA, RKA-
KL, laporan realisasi anggaran.
e. Laporan Monitoring dan Evaluasi
terhadap pelaksanaan perjanjian
kerja sama.
f. Hasil Audit audit BPK RI dan
Inspektorat Jenderal terkait
pelaksanaan perjanjian kerja sama
g. Hasil Kemajuan Pemantauan Tindak
Lanjut
h. Naskah perjanjian kerja sama
dengan Mitra;
i. Dokumen persyaratan pengajuan
kerja sama oleh Mitra;
j. Rencana Pelaksanaan
Program/Kegiatan Kerja sama;
k. Rencana Pelaksanaan Program 5
Tahunan dan Tahunan;
l. Hasil evaluasi kerja sama setiap
tahun/di akhir masa berakhirnya kerja
sama.
 Alokasi Realisasi
Dilaksanakan Nomor
No URAIAN Waktu Waktu
Oleh KKA
(HP) (HP)
m. Laporan pelaksanaan kerja sama
dari Mitra kepada pihak KSDAE.
n. Rekap Kerja sama per jenis kerja
sama yang ada pada Satker dan atau
pada Sekditjen KSDAE
3. Lakukan Penyusunan Program Kerja
Evaluasi.
4. Lakukan reviu
JUMLAH A

B. EVALUASI SISTEM PENGENDALIAN

INTERN
Tujuan:
Memperoleh keyakinan yang memadai
bahwa satuan kerja telah melaksanakan
pengendalian intern secara memadai.
Langkah Kerja
1. Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
Sistem Pengendalian Intern (SPI) pada
satuan kerja apakah telah memenuhi
unsur-unsur pengendalian yang
Anggota Tim
mencakup lingkungan pengendalian,
penilaian resiko, kegiatan pengendalian,
informasi dan komunikasi serta
pemantauan pengendalian intern.
2. Katim
Lakukan reviu dan buat simpulan.
Dalnis
JUMLAH B

C. PELAKSANAAN EVALUASI
Ruang Lingkup Evaluasi:
a. Bentuk Kerja sama

Tujuan:
memperoleh keyakinan yang memadai
bahwa kerja sama yang diselengarakan
sesuai ketentuan meliputi :
a. Kerja sama yang dilaksanakan tidak
beririsan dengan Perjanjian Kerja
Sama bidang Lingkungan Hidup dan
Kehutanan.
b. Kerja sama mendukung
pelaksanaan tugas dan fungsi
satker.
c. Kerja sama mengisi kekosongan
APBN/fill the gap APBN (Kerja sama
tidak tumpang tindih/over lap dengan
APBN).
d. Format kerja sama telah sesuai
dengan peraturan.
Langkah Kerja
1. a. Lakukan analisis terhadap Naskah Anggota Tim
perjanjian kerja sama dengan Mitra
terkait Lingkup Kerja sama dan
Lokasi, apakah telah sesuai dengan
ketentuan.
 Alokasi Realisasi
Dilaksanakan Nomor
No URAIAN Waktu Waktu
Oleh KKA
(HP) (HP)
b. Lakukan analisa terhadap dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam
permohonan kerja sama.
c. Periksa secara klandestin apakah
terdapat benturan kepentingan/
conflict of interest atas pejabat yg
memiliki kewenangan terkait kerja
sama, (apakah memiliki afiliasi atau
kerabat yang berhubungan dengan
kerja sama dimaksud).
d. Lakukan konfirmasi dan diskusi
dengan pihak satker untuk
menentukan penyebab dan akibat
atas kondisi yang ditemukan tidak
sesuai dengan ketentuan.
e. Buat Kesimpulan dan rumuskan
rekomendasi untuk perbaikan kinerja
satker.
2.
Dapatkan fakta evaluasi. Anggota Tim
3. Katim
Lakukan reviu dan buat simpulan.
Dalnis
Ruang Lingkup Evaluasi:
b. Rencana Pelaksanaan
Program/Kegiatan

Tujuan:
a. Memperoleh keyakinan yang
memadai terkait Rencana
Pelaksanaan Program/Kegiatan
kerja sama sesuai tugas dan fungsi
Satker.
b. Memperoleh keyakinan yang
memadai bahwa Rencana
Pelaksanaan Program/Kegiatan
kerja sama selaras dengan Rencana
Pengelolaan Kawasan Suaka Alam,
Kawasan Pelestarian Alam, Taman
Buru.
Langkah Kerja
1 a. Dapatkan dan pelajari Rencana Anggota Tim
Pelaksanaan/Kegiatan Kerja sama.
b. Dapatkan dan pelajari dokumen
pendanaan antara lain DIPA, RKA-
KL, laporan realisasi anggaran.
c. Dapatkan dan pelajari Rencana
Pengelolaan Kawasan Konservasi
yang telah ditetapkan
d. Lakukan pengujian dan analisis:
1) Lokasi Kerja sama dengan
dokumen Rencana Pengelolaan
Kawasan Konservasi.
2) Komitmen dari mitra kepada
satker sesuai dengan dokumen
yang tertera pada Rencana 5
tahunan/rencana tahunan;
3) Cek apakah seluruh komitmen
 Alokasi Realisasi
Dilaksanakan Nomor
No URAIAN Waktu Waktu
Oleh KKA
(HP) (HP)
dari mitra sudah terealisasi
semua pada tahun berjalan,
apabila tidak agar dilakukan
wawancara dengan mitra;
4) jangka waktu, perpanjangan,
perubahan, dan berakhirnya
Kerja Sama;
5) Untuk Kerja sama yang akan
berakhir agar dilakukan:
6) wawancara dengan kepala
satker terkait dengan rencana
aksi satker setelah berakhirnya
Kerja sama (baik terhadap aset
ataupun lokasi ex Kerja sama);
7) wawancara dengan kepala
satker terkait dengan rencana
aksi satker setelah kerja sama
berakhir.
e. Lakukan konfirmasi apakah Satker
sudah membuat pengendalian intern
terkait risiko pelaksanan kerja sama.
f. Lakukan konfirmasi dan diskusi
dengan pihak satker untuk
menentukan penyebab dan akibat
atas kondisi yang ditemukan tidak
sesuai dengan ketentuan.
g. Buat Kesimpulan dan rumuskan
rekomendasi untuk perbaikan kinerja
satker.
2. Dapatkan fakta evaluasi. Anggota Tim
3. Katim
Lakukan reviu dan buat simpulan.
Dalnis
Ruang Lingkup Evaluasi:
c. Pelaksanaan Kerja sama

Tujuan
a. memperoleh keyakinan yang
memadai bahwa penyelenggaraan
kerja sama telah mendukung tugas
dan fungsi satker;
b. memperoleh keyakinan yang
memadai bahwa penyelengaaraan
kerja sama telah meningkatkan
efisiensi pengelolaan kawasan
konservasi
Langkah Kerja
1. a. Dapatkan dan pelajari hasil
monitoring pelaksanaan kerja sama
yang dilaksanakan secara berkala
oleh pihak terkait
b. Dapatkan dan pelajari hasil
pelaporan pelaksanaan kerja sama
disusun secara bersama oleh para
pihak dan disampaikan kepada
direktorat teknis terkait.
c. Dapatkan dan pelajari hasil evaluasi
penyelenggaraan Kerja sama KSA
 Alokasi Realisasi
Dilaksanakan Nomor
No URAIAN Waktu Waktu
Oleh KKA
(HP) (HP)
dan KPA yang dilakukan oleh pihak
terkait.
d. Dapatkan dan pelajari laporan
Barang Milik Negara satker.
e. Dapatkan rekapitulasi Kerja sama
yang akan berakhir dan sudah
berakhir.
f. Dapatkan rencana aksi satker
terhadap Kerja sama yang telah dan
akan berakhir.
g. Lakukan pengecekan terhadap
kondisi aset yang dihasilkan dari
Kerja sama yang akan berkahir atau
telah berakhir.
h. Lakukan analisa terkait dampak kerja
sama terhadap kawasan konservasi;
i. Lakukan konfirmasi dan diskusi
dengan pihak satker untuk
menentukan penyebab dan akibat
atas kondisi yang ditemukan tidak
sesuai dengan ketentuan.
j. Buat Kesimpulan dan rumuskan
rekomendasi untuk perbaikan kinerja
satker.
2. Dapatkan fakta evaluasi.
3. Lakukan reviu dan buat simpulan.
JUMLAH C

D. Uji Petik Fisik (apabila dimungkinkan)

Tujuan:
Untuk memperoleh keyakinan yang
memadai bahwa hasil fisik pelaksanaan
kerjasama sesuai ketentuan (standar/
spesifikasi/ jumlah/ kualitas).
Langkah Kerja:
1. Lakukan pengujian fisik baik dengan
Anggota Tim
cara sensus ataupun sampling.
2. Katim
Lakukan reviu dan buat simpulan.
Dalnis
JUMLAH D

E. PENYUSUNAN DTHE
1. Lakukan penyusunan Daftar Temuan
Hasil Evaluasi (DTHE) yang berisi
rekapitulasi temuan/kelemahan, dengan
memuat temuan kelemahan dari
pelayanan perjanjian kerjasama.
2. Serahkan konsep DTHE kepada Klien
untuk memperoleh klarifikasi, kejelasan,
dan kesepakatan atas seluruh hasil
evaluasi.
3. Mintakan tanggapan, dan pastikan tidak
ada tanggapan yang berlawanan.
Jumlah E

F. PENYUSUNAN LAPORAN HASIL

 Alokasi Realisasi
Dilaksanakan Nomor
No URAIAN Waktu Waktu
Oleh KKA
(HP) (HP)
EVALUASI
1. Lakukan penyusunan laporan hasil
evaluasi dalam bentuk Bab atau surat.
Laporan hasil evaluasi dalam bentuk
BAB disertai Surat Pengantar dari
Inspektur Jenderal.
2. Lakukan reviu.
JUMLAH F
JUMLAH TOTAL
Jakarta,
………………..
Disetujui oleh: Disusun oleh :
Pengendali Teknis Ketua Tim

………… …………
NIP ………….. NIP …………..

Mengetahui:
Penanggung Jawab

…………
NIP …………..