PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS NUSA PENIDA I
Desa Batununggul, Kec. Nusa Penida, Telp. 0366-5596680
Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com

PERSETUJUAN RUJUKAN DAN TUJUAN RUJUKAN

INFORMED CHOCE

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama adeenio
30 tahu
Umur

Alamat . (aux
...

DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU untuk dilakukan rujukan terhadap *di

saya sendin/istri? suami/anak/ayah/ibu/ saudara/teman saya:
Nama ou
Umur .4 tal
Alamat
Ke Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjut
U RSUD Klungkung
RSU Bintang
LRSU Permata Hati
RSUD Gema Santi Klungkung Ruom orsaliv )
RS. *******

Nusa Penida un

Petugas Yang mem.biat penyataan

Coret yg tidak perBu

Ga'gior