LAMPIRAN 24 – TKO No.

B8-004/PHE04000/2021-S9-F011
Rev.0

FORM PENILAIAN AKHIR (PA)

Berikut disampaikan hasil final evaluasi atas

Kontraktor :
Nama Pekerjaan :
Kontrak No :
Periode Proyek :
Tanggal :
Status : Final
Nilai Bobot/
No Elemen N/A Nilai
0 3 6 10 Persentase
A. RENCANA K3LL
1 Kepemimpinan dan Komitmen*
Kebijakan dan Sasaran Strategis
2
K3LL*
3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi
Struktur Organisasi dan Tanggung
3.1 1/4
Jawab
3.2 Rapat K3LL 1/4
3.3 Pelatihan/Training 1/4
3.4 Prosedur dan Standar K3LL 1/4
Sub Total Elemen 3
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan Pengendalian Risiko* 1/8
4.2 Bahaya Terhadap Kesehatan Kerja 1/8
4.3 Bahaya Terhadap Keselamatan Kerja 1/8
4.4 Bahaya Terhadap Kegiatan Logistik 1/8
4.5 Bahaya Terhadap Lingkungan 1/8
4.6 Bahaya Terhadap Keamanan 1/8
4.7 Bahaya Terhadap Aspek Sosial 1/8
4.8 Alat Pelindung Diri (APD) 1/8
Sub Total Elemen 4
5 Prosedur Kerja K3LL
5.1 Manual Operasi K3LL* 1/4
5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan 1/4
5.3 Manajemen Perubahan 1/4
5.4 Implementasi Tanggap Darurat 1/4
Sub Total Elemen 5
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
Implementasi Sistem Pengelolaan K3LL
6.1 1/3
Dan Pemantauan Kinerja Secara Aktif
6.2 Pemantauan Kinerja K3LL 1/3
 Nilai Bobot/
No Elemen N/A Nilai
0 3 6 10 Persentase
Investigasi dan Tindak lanjut Insiden
6.3 1/3
K3LL
Sub Total Elemen 6
7 Audit dan Tinjauan Manajemen K3LL
7.1 Audit 1/2
7.2 Tinjauan Manajemen K3LL 1/2
Sub Total Elemen 7
SUB TOTAL RENCANA K3LL**
SUB TOTAL RENCANA K3LL (Skala
100)

REKAPITULASI PA
A. RENCANA K3LL 70%
NILAI KUALIFIKASI K3LL TERKINI
B. 30%
DARI CIVD

Catatan:
 *Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib dengan
nilai minimum 6.
 Total bobot untuk Rencana K3LL adalah 70%. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada beberapa
elemen yang tidak berlaku (N/A), maka dihitung proporsional sehingga total tetap 70%
 Apabila ada ketentuan dari penerimaan bersyarat (conditional acceptance) untuk elemen tertentu,
maka ketentuan tersebut juga dimasukkan dalam kriteria penilaian elemen tersebut.

Keterangan:

Dievaluasi oleh Diverifikasi Disetujui oleh

Pengguna HSSE Reps Line Manager (SCM)

Nama
Tanggal