Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Artikel ini diunduh oleh: [Moskow State Univ Bibliote] Pada: 19

November 2013, Pukul: 13:28
Penerbit: Routledge
Informa Ltd Terdaftar di Inggris dan Wales Nomor Terdaftar: 1072954 Kantor terdaftar: Mortimer House, 37-41 Mortimer
Street, London W1T 3JH, UK

Nutrisi dan Kanker

Detail publikasi, termasuk petunjuk untuk penulis dan informasi berlangganan:
http://www.tandfonline.com/loi/hnuc20

Studi Kasus-Kontrol Nutrigenomik Aktivitas Sinergis

Folat dan Vitamin B12 dalam Perkembangan Kanker
Serviks
Preethi N. Ragasudha A , Jissa V. Thulaseedharan A , Ramani Wesley B , PG Jayaprakash C ,
Prema Lalitha D & M. Radhakrishna Pillai A
A Program Penelitian Kanker, Pusat Bioteknologi Rajiv Gandhi, Thiruvananthapuram, India

B Divisi Onkologi Komunitas, Pusat Kanker Regional, Thiruvananthapuram, India

C Divisi Onkologi Ginekologi, Pusat Kanker Regional, Thiruvananthapuram, India
D Departemen Pangan dan Gizi, Universitas Pertanian Kerala, Thiruvananthapuram, India

Diterbitkan online: 20 Apr 2012.

Untuk mengutip artikel ini: Preethi N. Ragasudha , Jissa V. Thulaseedharan , Ramani Wesley , PG Jayaprakash , Prema Lalitha & M.
Radhakrishna Pillai (2012) Studi Kasus-Kontrol Nutrigenomik tentang Aktivitas Sinergis Folat dan Vitamin B12 dalam Progresi, Nutrisi
dan Kanker Serviks Kanker, 64:4, 550-558, DOI: 10.1080/01635581.2012.675618

Untuk menautkan ke artikel ini: http://dx.doi.org/10.1080/01635581.2012.675618

SILAHKAN SCROLL KE BAWAH UNTUK ARTIKEL

Taylor & Francis melakukan segala upaya untuk memastikan keakuratan semua informasi ("Konten") yang terkandung dalam
publikasi di platform kami. Namun, Taylor & Francis, agen kami, dan pemberi lisensi kami tidak membuat pernyataan atau
jaminan apa pun mengenai keakuratan, kelengkapan, atau kesesuaian untuk tujuan Konten apa pun. Setiap pendapat dan
pandangan yang diungkapkan dalam publikasi ini adalah pendapat dan pandangan penulis, dan bukan merupakan
pandangan atau didukung oleh Taylor & Francis. Keakuratan Konten tidak boleh diandalkan dan harus diverifikasi secara
independen dengan sumber informasi utama. Taylor dan Francis tidak akan bertanggung jawab atas kerugian, tindakan,
klaim, proses, tuntutan, biaya, pengeluaran, kerusakan, dan kewajiban lain apa pun atau bagaimanapun penyebabnya yang
timbul secara langsung atau tidak langsung sehubungan dengan,

Artikel ini dapat digunakan untuk tujuan penelitian, pengajaran, dan studi pribadi. Setiap reproduksi substansial atau
sistematis, redistribusi, penjualan kembali, pinjaman, sub-lisensi, pasokan sistematis, atau distribusi dalam bentuk apapun
kepada siapa pun secara tegas dilarang. Syarat & Ketentuan akses dan penggunaan dapat ditemukan dihttp://
www.tandfonline.com/page/terms-and-conditions
 Nutrisi dan Kanker, 64(4), 550–558
Hak Cipta ©C 2012, Taylor & Francis Group, LLC
ISSN: 0163-5581 cetak / 1532-7914 online
DOI: 10.1080/01635581.2012.675618

Studi Kasus-Kontrol Nutrigenomik Aktivitas Sinergis

Folat dan Vitamin B12 dalam Perkembangan Kanker
Serviks

Preethi N. Ragasudha dan Jissa V. Thulaseedharan

Program Penelitian Kanker, Pusat Bioteknologi Rajiv Gandhi,
Thiruvananthapuram, India

Ramani Wesley
Divisi Onkologi Komunitas, Pusat Kanker Regional, Thiruvananthapuram, India

PG Jayaprakash
Diunduh oleh [Moskow State Univ Bibliote] pada 13:28 19 November 2013

Divisi Onkologi Ginekologi, Pusat Kanker Regional, Thiruvananthapuram, India

Prema Lalitha
Departemen Pangan dan Gizi, Universitas Pertanian Kerala,
Thiruvananthapuram, India

M. Radhakrishna Pillai
Program Penelitian Kanker, Pusat Bioteknologi Rajiv Gandhi,
Thiruvananthapuram, India

memiliki pengaruh pada tingkat B12 seperti yang disarankan oleh rasio odds

Penelitian ini dirancang untuk mengidentifikasi peran folat, B12, 7,11 (95% CI = 0,45 hingga 111,9) diperoleh untuk kelompok ICC, yang

homosistein, dan polimorfisme asam folat metilen mengimplikasikan peran sinergis dari 2 vitamin ini dalam kanker serviks invasif.

tetrahidrofolatereduktase (MTHFR) gen dalam karsinogenesis serviks

di antara 322 wanita dari Kerala, India Selatan. Serum folat, vitamin
B12 (chemiluminescence assay), dan homocysteine (EIA) bersama
dengan polimorfisme genetikMTHFR gen (polymerase chain reaction/
restriction fragment length polymorphism) dianalisis untuk 136 subjek
kontrol, 92 subjek lesi skuamosa intraepitelial (LSIL) derajat rendah,
dan 94 kasus kanker serviks invasif (ICC). Hubungan yang signifikan
secara statistik antaraMTHFR polimorfisme, homosistein serum, dan
kadar folat dengan karsinogenesis serviks tidak terbukti, tetapi kami
menemukan bahwa parameter ini bertindak sebagai pengubah efek
vitamin B12 serum. Perkiraan risiko yang diamati untuk B12 menjadi
menonjol hanya ketika ada kekurangan kadar folat serum [rasio
peluang LSIL (OR): 14,9 (95% CI: 2,65 hingga
84.4); ICC–OR = 8,72 (95%CI = 1,55 hingga 48,8)] atau ketika varian
polimorfik MTHFR A1298C hadir [LSIL–OR = 9,8 (95% CI = 2,61
hingga 36,7); ICC–ATAU = 10,0 (95%CI = 2,5 hingga 39,3)].
Signifikansi statistik dari modifikasi efek ini dipelajari lebih lanjut
menggunakan model interaksi, di mana hanya folat yang diamati
Diajukan 1 Juni 2011; diterima dalam bentuk final 11 Maret 2012. Alamat
korespondensi dengan M. Radhakrishna Pillai, Rajiv Gandhi Center for
Biotechnology, Thiruvananthapuram 695014, India. Telepon:
+ 91 471 2347973. Faks: +91 471 2349303. Email: mrpillai@rgcb. Damar
PENGANTAR
Pola makan, nutrisi, dan konstituen makanan lainnya merupakan
komponen utama dari pengaruh lingkungan yang berkontribusi
terhadap risiko kanker. Studi tentang interaksi antara nutrisi dan
faktor genetik merupakan area penelitian yang penting
(1), disebut nutrigenomik. Karsinoma serviks adalah penyebab
kematian kanker wanita terbesar kedua di dunia (2). Lebih dari
80% kejadian terjadi di negara berkembang, dengan India
terhitung setidaknya 100.000 kasus per tahun, menekankan
pentingnya faktor sosial ekonomi dalam perkembangan penyakit
(3-5). Meskipun human papillomavirus (HPV) secara kausal terkait
dengan neoplasia serviks, beberapa penelitian telah melaporkan
tentang pentingnya kofaktor lain dalam perkembangan penyakit
(6). Di antara berbagai faktor risiko kanker serviks, salah satu yang
paling penting, tetapi sering diremehkan, adalah pola makan.
Status nutrisi, khususnya status nutrisi yang terlibat dalam
metilasi DNA seperti folat dan vitamin B12, dapat mempengaruhi
persistensi HPV. Laporan juga menunjukkan bahwa kadar asam
folat yang tinggi memiliki efek perlindungan terhadap

550
 FOLAT DAN VITAMIN B12 DALAM PROGRESI KANKER SERVIKS
inisiasi displasia terkait HPV (7,8). Kebanyakan folat alami tidak stabil
(9), dan praktik memasak India seperti pemanasan untuk waktu yang
lama dalam wadah terbuka atau membuang kelebihan air setelah
memasak mungkin akan menghancurkan dan mengurangi folat
makanan secara signifikan (10,11), yang mengakibatkan defisiensi folat.
Selain defisiensi folat, defisiensi B12 mungkin juga penting
dalam karsinogenesis serviks. Sebagian besar penduduk India
menganut pola makan vegetarian karena alasan budaya dan
agama (12). Vitamin B12 bekerja erat dengan folat dan bertindak
sebagai koenzim untuk enzim metionin sintase, yang meremetilasi
homosistein menjadi metionin.
Metabolisme folat dan B12 juga dipengaruhi oleh polimorfisme
nukleotida tunggal (SNPs) dari metilen tetrahydrofolatereductase (
MTHFR) gen yang diamati pada nukleotida C677T menghasilkan
Ala→Substitusi Val dan nukleotida A1298C menghasilkan Glu→
Substitusi ala (13) membuat enzim termolabil, sehingga
Diunduh oleh [Moskow State Univ Bibliote] pada 13:28 19 November 2013
mengganggu metabolisme folat. Kekurangan folat baik karena
alasan genetik atau kekurangan makanan akan mengakibatkan
akumulasi homosistein, yang akan diperparah lagi jika terjadi
kekurangan vitamin B12 atau B6. Hyperhomocysteinemia telah
diakui sebagai faktor risiko independen yang penting untuk
berbagai penyakit degeneratif, termasuk kondisi kardiovaskular
dan kanker (14-16). Studi telah melaporkan peningkatan kadar
homosistein menjadi faktor risiko displasia serviks (17,18).
Keterkaitan antara folat, B12, homosistein, dan
polimorfisme genetik MTHFR belum dilaporkan sebelumnya
untuk populasi India Selatan. Oleh karena itu, penelitian ini
berusaha menemukan hubungan antara parameter ini dalam
karsinogenesis serviks di antara populasi 322 wanita di Kerala,
India Selatan.
BAHAN DAN METODE
Mata Pelajaran
Penelitian ini melibatkan 186 wanita dengan lesi skuamosa
intraepitelial tingkat rendah (LSIL) atau kanker serviks invasif (ICC)
(92 LSIL dan 94 ICC) yang terlihat di Community Oncology and
Gynecologic Oncology Departments of the Regional Cancer
Centre, Thiruvananthapuram, India, selama 3 tahun (Januari 2005
sampai Desember 2007). Setiap subjek diberikan kuesioner
terstruktur, dan data yang berkaitan dengan sosial ekonomi dan
data terkait lainnya dikumpulkan dengan metode wawancara.
Subjek ditanyai rincian asupan obat, termasuk suplemen
multivitamin. Responden yang mengonsumsi suplemen
multivitamin dalam rentang waktu 6 bulan pada saat penelitian
dikeluarkan dari proyek. Semua kasus dimasukkan dalam
penelitian sebelum pengobatan dimulai. Kelompok kontrol
termasuk 136 wanita dengan apusan serviks inflamasi yang
tampaknya normal atau ringan. Kontrol dipilih dari wilayah
geografis dan latar belakang sosial ekonomi yang sama dengan
kasus. Baik kasus maupun kontrol dipastikan berusia di atas 30
tahun. Dewan Peninjau Kelembagaan dan Komite Etika Manusia
dari Pusat Kanker Regional, Thiruvananthapu-
551
ram, Kerala, India, menyetujui penelitian ini. Informed consent diperoleh
dari semua mata pelajaran.
Pengolahan Sampel
Darah tepi dikumpulkan dari semua subjek. Serum dipisahkan
dalam waktu 1 jam setelah pengambilan darah, segera dibekukan
(−20◦C), dan selanjutnya digunakan untuk analisis serum folat,
B12, dan homosistein. Biopsi terarah koloposkopi diperoleh dari
semua pasien dengan lesi serviks, dan sel serviks yang terkelupas
dikumpulkan dari kontrol. Biopsi yang dikumpulkan dibekukan
dalam nitrogen cair dan disimpan sampai digunakan.
Analisis Serum
Uji chemiluminescence (Access Immuno Systems, Beckman
Coulter, Brea, CA) digunakan untuk memperkirakan kadar
serum folat dan vitamin B12. Uji pengikatan protein kompetitif
chemiluminescent ini menentukan kadar folat dan B12
kuantitatif berdasarkan kurva standar. Estimasi homosistein
dilakukan dengan Enzyme Immuno Assay (Axis Shield
Diagnostics, Oslo, Norwegia).
Deteksi HPV
DNA yang diekstraksi dari biopsi serviks dan sel yang terkelupas
digunakan untuk mengidentifikasi genotipe HPV dengan reaksi
berantai polimerase (PCR), seperti yang dijelaskan sebelumnya (19).
Primer khusus untuk HPV 16 dan 18 digunakan untuk tujuan ini.
Amplifikasi PCR HPV 16 E6 menghasilkan produk 297 bp dan produk
214 bp untuk amplifikasi HPV 18 E7. GAPDH digunakan sebagai
pengendalian internal.
Analisis Polimorfisme
PCR diikuti oleh polimorfisme panjang fragmen restriksi (RFLP)
menggunakan enzim Hinf Saya digunakan untuk genotip
polimorfisme MTHFR Ala677Val (CT). Kondisi PCR dan urutan
primer dijelaskan di tempat lain (20,21). PCR menghasilkan produk
198 bp, yang pada pencernaan denganHinf Saya menghasilkan
fragmen 175 dan 23 bp untuk kondisi TT dan 198,
175, dan fragmen 23 bp untuk kondisi CT. Panjang produk yang
tidak tercerna sebesar 198 bp dipertahankan oleh jenis liar. Untuk
genotipe MTHFR Glu1298Ala (A–C) [urutan primer dan kondisi PCR
diikuti seperti yang dijelaskan oleh Weisberg et al. (22)], genotipe
AA pada pencernaan denganMbo II menghasilkan 3 fragmen 28,
28, dan 72, genotipe CC menghasilkan 2 fragmen 28 dan 100 dan
genotipe AC menghasilkan fragmen 28, 72, dan 100 bp.
Semua reaksi PCR dilakukan dalam volume reaksi total 50 μ
l mengandung 100 ng DNA genom, 0,4 μM dNTPs, masing-
masing 5 pmol primer, 2,5 unit Taq DNA polimerase
(Bangalore Genei, Bangalore, India), dan 1 × Buffer PCR [50
mM KCl, 10 mM Tris-HCl (pH 9.0), 1,5 mM MgCl2, dan 0,1%
Triton X-100].
Analisis data
Analisis data dilakukan dengan menggunakan paket perangkat lunak
Intercooled STATA 8.02. Karakteristik kasus dan kontrol digambarkan
sebagai proporsi dan dibandingkan dengan menggunakan uji chi-square.
 552 PN RAGASUDHA ET AL.

Pengaruh genotipe dan tingkat vitamin pada risiko LSIL dan ICC
diperkirakan dengan rasio odds (OR) dan interval kepercayaan
95% (CI) mereka berasal dari analisis regresi logistik multinomial,
di mana kontrol digunakan sebagai hasil dasar. Dalam analisis
multivariabel, OR disesuaikan untuk kelompok usia dan HPV.
Kekuatan asosiasi di strata yang berbeda diverifikasi setelah
penyesuaian dengan kelompok umur dan HPV bersama dengan
penyesuaian bersama dengan parameter studi lain untuk melihat
adanya interaksi antara B12 dan prediktor genetik dan nutrisi
yang dipilih.
Deskripsi Variabel
Usia dibagi ke dalam kategori berikut, yaitu. <50 dan 50+ thn.
Status HPV ditetapkan berdasarkan kepositifan baik untuk HPV 16
atau HPV 18. Alel varian homozigot dan heterozigot dariMTHFR
gen (baik C677T dan A1298C) digabungkan dan ditandai sebagai
Diunduh oleh [Moskow State Univ Bibliote] pada 13:28 19 November 2013
pada nilai yang diberikan oleh pemasok peralatan uji
chemiluminescent (Beckman-Coulter, Brea, CA) dan
selanjutnya dikuatkan oleh sumber lain.
HASIL
Dalam populasi penelitian, distribusi alel polimorfik untuk
MTHFR C677T di antara subjek penelitian kurang lebih sama (P
= 0,347); perbedaan marjinal 10% peningkatan prevalensi
varian polimorfik tercatat di antara kasus untuk MTHFR
A1298C (P = 0,061). Hyperhomocysteinemia secara luas lazim
di antara semua kelompok studi (P =
0,109); 78% kontrol dan 90% kasus mengalami defisiensi folat; (
P = 0,005), dan 75% kontrol dan 40% kasus memiliki kadar
vitamin B12 normal (P < 0,001) (Tabel 1).
Perkiraan risiko mentah dan disesuaikan dianalisis untuk parameter

alel polimorfik dan nonpolimorfik sebagai liar. Untuk
mengidentifikasi perkiraan risiko spesifik dari parameter serum,
variabel kontinu yang dipilih untuk penelitian dikategorikan:
Hiperhomosisteinemia didefinisikan sebagai konsentrasi total
homosistein >15 μmol/l (23), kekurangan folat
didefinisikan sebagai konsentrasi serum folat <5 μg/ml (24),
dan kekurangan vitamin B12 didefinisikan sebagai konsentrasi
serum vitamin B12 <160 pmol/l (25). Level batas didasarkan
penelitian, dan rinciannya dijelaskan pada Tabel 2. OR yang diperoleh
setelah analisis gabungan dari kofaktor lain yang dipilih dalam penelitian ini
kurang lebih sama dengan yang diperoleh untuk status HPV dan kelompok
usia saja. . Karena status HPV secara langsung mencerminkan status sosial
ekonomi subjek penelitian, kami membatasi pembaur kami pada kelompok
usia dan status HPV untuk menghindari penyesuaian yang berlebihan.
Meskipun risiko marjinal untuk kanker serviks dengan varian polimorfik dari
MTHFR A1298C diamati

TABEL 1
Profil demografi, nutrisi, dan genetik kasus dan kontrol

Kontrol LSIL ICC

Karakteristik n (%) n (%) n (%) P nilai
Jumlah mata pelajaran 136 92 94
Kelompok usia
<50 84 (61.8) 23 (25) 18 (19.2)
50+ 52 (38.2) 69 (75) 76 (80.8) <0.001
HPV (16/18)
Negatif 122 (89.7) 15 (16.3) 9 (9.6)
Positif 14 (10.3) 77 (83.7) 85 (90.4) <0.001
MTHFR 677
Liar 68 (50) 41 (44,6) 38 (40.4)
polimorfik 68 (50) 51 (55.4) 56 (59.6) 0.347
MTHFR 1298
Liar 51 (37.5) 24 (26.1) 23 (24,5)
polimorfik 85 (62.5) 68 (73.9) 71 (75.53) 0.061
folat
Biasa (≥5 μg/ml) 30 (22.1) 8 (8.7) 9 (9.6) 0.005
Kurang (<5 μg/ml) 106 (78.0) 84 (91.3) 85 (90.4)
Homosistein
Biasa (<15 μmol/l) 34 (25.0) 14 (15.2) 15 (16.0) 0.109
Tinggi (≥15 μmol/l) 102 (75.0) 78 (84.8) 79 (84.0)
Vitamin B12
Biasa (≥160 pmol/l) 102 (75.0) 36 (39.1) 39 (41.5) <0.001
Kurang (<160 pmol/l) 34 (25.0) 56 (60.9) 55 (58.5)

LSIL, lesi intraepitel skuamosa derajat rendah; ICC, kasus kanker serviks invasif; MTHFR, metilen tetrahidrofolatreduktase.
 Diunduh oleh [Moskow State Univ Bibliote] pada 13:28 19 November 2013

MEJA 2
Perkiraan risiko prediktor nutrisi dan genetik: Hasil analisis regresi logistik multinomial (kontrol digunakan sebagai hasil dasar)

Rasio Peluang Mentah Rasio Peluang yang Disesuaikan

LSIL ICC LSIL ICC

Prediktor ATAU 95% CI P nilai ATAU 95% CI P nilai ATAU 95% CI P nilai ATAU 95% CI P nilai
MTHFR 677
Liar 1 1 1 1
polimorfik 1.24 0.73–2.11 0.421 1.47 0.86–2.5 0.153 1.43 0.66–3.07 0.355 1.67 0.75–3.73 0.208
MTHFR 1298
Liar 1 1 1 1
polimorfik 1.7 0.95–3.04 0.073 1.85 1.03–3.3 0.039 1.51 0.66–3.47 0.327 1.66 0.69–4.01 0.254
folat
Biasa (≥5 μg/ml) 1 1 1 1
Kurang (<5 μg/ml) 2.97 1.3–6.8 0.01 2.67 1.2–5.93 0.016 2.66 0.88–8.0 0.081 2.25 0.72–7.03 0.162
Homosistein
Biasa (<15 μmol/l) 1 1 1 1
Tinggi (≥15 μmol/l) 1.85 0.93–3.69 0.078 1.75 0.89–3.5 0.102 2.13 0.78–5.78 0.136 2.08 0.73–5.9 0.165
Vitamin B12
Biasa (≥160 pmol/l) 1 1 1 1
Kurang (<160 pmol/l) 4.66 2.63–8.25 <0.001 4.23 2.4–7.44 <0.001 10.6 4.11–27.6 <0.001 10.4 3.88–27.9 <0.001
OR disesuaikan untuk kelompok usia dan HPV. ATAU, rasio peluang; CI, interval kepercayaan; LSIL, lesi intraepitel skuamosa derajat rendah; ICC, kasus kanker serviks invasif; MTHFR, metilen
tetrahidrofolatreduktase.

553
 554 PN RAGASUDHA ET AL.
dalam analisis univariat, risiko ini terlihat melemah pada analisis
multivariat, sehingga hasilnya tidak signifikan secara statistik.
Peningkatan risiko 2 kali lipat yang diamati untuk tingkat homosistein
di atas normal di antara kasus dibandingkan dengan kelompok kontrol
secara statistik tidak signifikan. Tingkat kekurangan folat menunjukkan
peningkatan risiko 3 kali lipat yang signifikan di antara kelompok LSIL
dan ICC dalam analisis kasar, tetapi setelah disesuaikan dengan faktor
pengganggu, risiko menjadi tidak signifikan. Namun, OR disesuaikan
yang signifikan sebesar 10,6 (95% CI =
4.11 hingga 27,6, P < 0,001) dan 10,4 (95% CI = 3,88 hingga 27,9, P <
0,001) di antara kelompok LSIL dan ICC yang diamati, ketika tingkat
B12 lebih rendah dari tingkat normal dibandingkan dengan kontrol.
Karena vitamin B12 adalah satu-satunya parameter yang memiliki
dampak dalam perkembangan penyakit, kami menghitung OR untuk
strata yang berbeda untuk melihat apakah ada interaksi antara
parameter studi yang dipilih dan B12 dan kami menemukan bahwa
Diunduh oleh [Moskow State Univ Bibliote] pada 13:28 19 November 2013
MTHFR 1298 dan folat muncul sebagai pengubah efek serum vitamin
B12 (Tabel 3). Ketika MTHFR A1298C adalah polimorfik, efek B12
tampaknya lebih kuat pada kedua kelompok studi [LSIL—OR = 9,8 (95%
CI = 2,61 hingga 36,7) vs. 5,9 (95% CI =
1,2 hingga 29,5); ICC—ATAU = 10 (95% CI = 2,5 hingga 39,3) vs.
4,64 (95% CI = 0,85 hingga 25,1)]. Demikian pula, folat juga
ditemukan menjadi pengubah efek kuat B12 untuk kedua hasil
yaitu. LSIL dan ICC. Kami tidak menemukan efek kekurangan
kadar B12 ketika kadar folat normal (LSIL-OR = 3,4, dan ICC-OR
= 1,71), tetapi efek ini sangat berubah dengan kadar folat di
bawah normal (OR = 14,9, 95% CI = 2,65 hingga 84,38, dan OR
= 8,72, 95% CI: 1,55 hingga 48,82 untuk LSIL dan ICC, masing-
masing), menunjukkan interaksi yang kuat antara 2 parameter.
Pengaruh B12 jauh lebih kuat ketika tingkat homosistein
dipertahankan dalam batas normal [ATAU: 27,46 (tingkat
homosistein normal) vs 20,91 (tingkat homosistein tinggi)] di
antara kelompok LSIL. Skenario serupa juga diamati untuk
kelompok ICC (OR= 32 vs 21.7). Ketika kadar B12 kurang, OR yang
diperoleh untuk status liar dan polimorfik MTHFR 677 hampir
sama (OR~10 untuk kedua hasil), yang menyiratkan kurangnya
interaksi antara 2 parameter ini. Berdasarkan hasil ini, kami
menguji signifikansi efek modifikasi B12 dengan menggunakan
model interaksi, di mana penyesuaian bersama untuk
homosistein, folat, MTHFR 677, dan MTHFR 1298 juga dilakukan
(Tabel 4). Kami tidak menemukan interaksi yang signifikan secara
statistik antara B12 dan parameter penelitian lainnya. Namun,
perkiraan OR 7,11 (95% CI = 0,45-111,9) menunjukkan bahwa folat
dapat menjadi pengubah efek potensial B12 pada kanker serviks
invasif dan efek sinergisnya dapat menjadi penting dalam
perkembangan kanker serviks.
DISKUSI
Penelitian ini mengidentifikasi kemungkinan interaksi gen-
nutrisi antara folat, B12, dan MTHFR polimorfisme di antara wanita
dengan lesi serviks. Analisis regresi logistik dari parameter
penelitian menghasilkan data yang signifikan tentang pengaruh
B12 pada kondisi prakanker serviks dan kanker invasif. Tapi, lebih
dari itu, kami mengamati bahwa penurunan kadar folat dan
varian polimorfik MTHFR A1298C dapat mempengaruhi kadar vitamin
B12 terbukti dari OR yang diperoleh dengan analisis multivariat. Kedua
faktor ini bertindak sebagai pengubah efek B12, sehingga
meningkatkan pengaruh B12 dalam karsinogenesis serviks.
Tingkat sirkulasi folat sangat berkurang di antara wanita di
Kerala terlepas dari kondisi penyakit mereka, menunjukkan
prevalensi tinggi kekurangan vitamin ini di antara subyek
penelitian. Penelitian lain di antara wanita India juga
menunjukkan tingginya insiden defisiensi folat (26). Meskipun
tidak ada data yang tersedia untuk wanita di Kerala, studi
epidemiologi percontohan kami telah menunjukkan hubungan
antara infeksi HPV dan tingkat folat yang rendah (27). Namun,
peningkatan risiko kanker serviks pada tingkat defisiensi folat [OR
2,97 (LSIL) dan 2,67 (ICC)] pada analisis univariat menjadi tidak
signifikan secara statistik setelah faktor pembaur disesuaikan. Ini
bisa jadi karena pemerataan kekurangan di antara mata pelajaran.
Demikian pula, hyperhomocysteinemia juga lazim di antara
subyek penelitian dalam penelitian ini. Tujuh puluh lima persen
kontrol dan 84% kasus pada populasi penelitian kami mengalami
hiperhomosisteinemia. Baik analisis logistik sederhana maupun
multipel gagal menghasilkan hasil yang signifikan secara statistik,
karena ada sedikit perbedaan kadar serumhomocysteine antara
kasus dan kontrol. Sebuah studi oleh Chacko (28) juga melaporkan
prevalensi serupa dari hyperhomocysteinemia di antara pasien
dengan penyakit arteri koroner dan kontrol normal di antara
populasi Kerala, India. Dalam laporan sebelumnya oleh Refsum et
al. (29) di antara subyek rawat jalan di Pune, India, diamati bahwa
serum homosistein meningkat tajam pada 77% dari total populasi.
Analisis regresi logistik parameter penelitian ini tidak
menghasilkan data yang signifikan.
Namun, kami mengamati tingkat normal B12 untuk
75% populasi kontrol dalam penelitian kami, sedangkan
hanya 40% dari kasus yang memiliki mikronutrien ini
dalam nilai normal yang ditentukan. Kekurangan
vitamin B12 telah dilaporkan lebih banyak di kalangan
vegetarian, dan sebagian besar penduduk India
menganut diet vegetarian (12,30). Data dari analisis
univariat menunjukkan bahwa tingkat kekurangan
vitamin B12 secara signifikan dapat meningkatkan
risiko LSIL sebesar 4,66 kali dan kanker invasif sebesar
4,23 kali, dan setelah penyesuaian pembaur, risiko
diamati telah meningkat menjadi 10,6 (LSIL) dan 10,4
(ICC). ), menunjukkan peran penting vitamin ini dalam
karsinogenesis serviks. Menurut sebuah studi oleh
Hernandez et al. (31), wanita dengan asupan diet
rendah vitamin B1 (tiamin), B2 (riboflavin), B12
(cobalamin),
Ekspresi alel varian dari MTHFR gen telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko beberapa penyakit degeneratif termasuk
kanker. Dalam penelitian ini, distribusi varian polimorfik ini kurang
lebih sama di antara ketiga kelompok studi (kontrol, 50%; LSIL,
55,4%; dan ICC, 59,6%). Analisis sederhana dan multivariabel dari
polimorfisme ini sehubungan dengan karsinogenesis serviks tidak
memperoleh hasil yang signifikan, menunjukkan peran yang
lemah dari varian polimorfik MTHFR 677 dalam
 Diunduh oleh [Moskow State Univ Bibliote] pada 13:28 19 November 2013

TABEL 3
Pengaruh B12 dalam strata yang berbeda (OR diperkirakan menggunakan analisis regresi logistik berganda)

OR yang disesuaikan

Kontrol LSIL ICC

Prediktor n (%) n (%) ATAU 95% CI P nilai n (%) ATAU 95% CI P nilai
B12 MTHFR 677
Normal Liar 55 (40.4) 19 (20.7) 1 20 (21.3) 1
Normal polimorfik 47 (34.6) 17 (18.5) 1.16 0.35–3.77 0.802 19 (20.2) 1.27 3.38–4.27 0.693
Kurang Liar 13 (9.6) 22 (23.9) 11.32 3.03–42.18 <0.001 18 (19.2) 9.64 2.44–38.15 0.001
Kurang polimorfik 21 (15.4) 34 (37.) 9.77 2.8–34.05 <0.001 37 (39.4) 11.08 3.05–40.23 <0.001
B12 MTHFR 1298
Normal Liar 40 (29.4) 11 (12.0) 1 12 (12.8) 1
Normal polimorfik 62 (45.6) 25 (27.2) 0.81 0.23–2.9 0.755 27 (28.7) 0.82 0.22–3.03 0.772
Kurang Liar 11 (8.1) 13 (14.1) 5.97 1.2–29.52 0.028 11 (11.7) 4.64 0.85–25.1 0.074
Kurang polimorfik 23 (16.9) 43 (46.7) 9.8 2.61–36.77 0.001 44 (46.8) 10.0 2.5-39.32 0.001
B12 Homosistein
Normal Normal 30 (22.1) 5 (5.4) 1 5 (5.3) 1
Normal Tinggi 72 (52.9) 31 (33.7) 2.57 0.57–11.6 0.218 34 (36.2) 2.93 0.61–13.8 0.176
Kurang Normal 4 (2.9) 9 (9.8) 27.46 2.87–261.9 0.004 10 (10.6) 32 3.11–328.7 0.004
Kurang Tinggi 30 (22.1) 47 (51.1) 20.91 4.16–105.03 <0.001 45 (47.9) 21.7 4.07–115.7 <0.001
B12 folat
Normal Normal 27 (19.9) 4 (4.4) 1 6 (6.4) 1
Normal Kurang 75 (55.2) 32 (34.8) 1.25 0.24–6.51 0.790 33 (35.1) 0.71 0.14–3.68 0.692
Kurang Normal 3 (2.2) 4 (4.4) 3.4 0.30–38.05 0.320 3 (3.2) 1.71 0.13–21.36 0.678
Kurang Kurang 31 (22.8) 52 (56.5) 14.9 2.65–84.38 0.002 52 (55.3) 8.72 1.55–48.82 0.014

OR disesuaikan untuk kelompok usia, HPV, dan saling disesuaikan untuk MTHFR 677, MTHFR 1298, homosistein dan folat dalam model regresi multinomial. LSIL, lesi intraepitel
skuamosa derajat rendah; ICC, kasus kanker serviks invasif; ATAU, rasio peluang; CI, interval kepercayaan; MTHFR, metilen tetrahidrofolatreduktase.

555
 556 PN RAGASUDHA ET AL.

TABEL 4
Analisis multivariat parameter studi termasuk istilah interaksi dalam model

OR yang disesuaikan

LSIL ICC
Efek utama dan efek interaksi ATAU 95% CI P nilai ATAU 95% CI P nilai
B12 dan MTHFR 677
B12 11.32 3.04–42.2 <0.001 9.65 2.44–38.15 0.001
MTHFR 677 1.16 0.36–3.8 0.802 1.28 0.38–4.28 0.693
B12*MTHFR 677 0.74 0.14–4 0.729 0.9 0.16–5.19 0.906
B12 dan MTHFR 1298
B12 5.97 1.21–29.5 0.028 4.64 0.86–25.1 0.074
MTHFR 1298 0.82 0.23–2.9 0.755 0.82 0.22–3 0.772
B12*MTHFR 1298 2.01 0.32–12.7 0.459 2.61 0.38–18.2 0.332
B12 dan homosistein
Diunduh oleh [Moskow State Univ Bibliote] pada 13:28 19 November 2013

B12 27.46 2.88–261.9 0.004 31.99 3.11–328.8 0.004

Homosistein 2.57 0.57–11.6 0.218 2.93 0.62–13.9 0.176
B12*Homosistein 0.3 0.03–3.1 0.31 0.23 0.02–2.6 0.238
B12 dan folat
B12 3.4 0.3-38.1 0.32 1.71 0.14–21.4 0.678
folat 1.25 0.24–6.5 0.79 0.72 0.14–3.7 0.692
B12*folat 3.51 0.25–49.2 0.351 7.11 0.45–111.9 0.163

OR saling disesuaikan untuk MTHFR 677, MTHFR 1298, homosistein, dan folat bersama dengan kelompok usia dan HPV. LSIL, lesi intraepitel
skuamosa derajat rendah; ICC, kasus kanker serviks invasif; MTHFR, metilen tetrahidrofolatreduktase; ATAU, rasio peluang; CI, kepercayaan diri
interval.

perkembangan penyakit. Sebuah laporan serupa menemukan tidak
ada peningkatan risiko neoplasia serviks atau risiko kanker invasif
yang terkait dengan MTHFR C677T dilaporkan oleh Lambropoulos (32).
Frekuensi distribusi varian alel MTHFR A1298C lebih seragam
dibandingkan dengan MTHFR C677T pada penelitian ini. Studi di antara
populasi India Selatan telah melaporkan sekitar 40% prevalensi alel C
untuk polimorfisme MTHFR 1298 (33-35). Dalam penelitian kami,
frekuensi varian MTHFR1298CC sedikit lebih sedikit di antara populasi
kontrol (62,5%) dibandingkan dengan
73,9% di antara LSIL dan 75,53% di antara mata pelajaran ICC.
Analisis regresi logistik polimorfisme ini tidak menghasilkan hasil
yang signifikan secara statistik, menunjukkan bahwa MTHFR
A1298C sendiri tidak menimbulkan ancaman serius dalam
karsinogenesis serviks. Aktivitas berkurangMTHFR enzim atau
pengurangan asupan makanan kaya folat akan memicu defisiensi
folat, membuat jaringan kehilangan bentuk folat yang aktif secara
biologis. metil tetrahidrofolat.
Karena B12 adalah satu-satunya parameter yang menghasilkan
hasil yang signifikan secara statistik dalam analisis regresi logistik,
kami mencari interaksi vitamin B12 sehubungan dengan
parameter penelitian lainnya. Parameter penelitian dibagi menjadi
strata yang berbeda, dan interaksinya dengan kadar vitamin B12
normal dan defisiensi dianalisis.
Tingkat subnormal B12 dikombinasikan dengan varian
polimorfik MTHFR 677 meningkatkan risiko karsinogenesis
serviks beberapa kali (LSIL-9,77, P < 0,001; ICC-11,08,P <
0,001). Tetapi pengaruh B12 pada genotipe liar dan polimorfik
hampir sama, menunjukkan kurangnya interaksi polimorfisme ini
dengan vitamin B12. Tidak seperti MTHFR C677T, kami mengamati
interaksi yang lebih kuat antara MTHFR A1298C dengan B12
sebagaimana dijelaskan oleh OR masing-masing 9,8 vs 5,97 dan
10,0 vs 4,64 antara LSIL dan ICC. Risiko diamati meningkat dua kali
lipat pada analisis multivariat, yang menunjukkan peran signifikan
dari interaksi ini dalam karsinogenesis serviks. Kim dkk. (36) telah
melaporkan bahwa konsentrasi serum folat, vitamin B2, dan
vitamin B12 yang lebih tinggi dapat mengurangiMTHFR efek
genotipik pada kadar homosistein serum. Studi-studi ini
mengimplikasikan bahwa konsekuensi fisiologis dariMTHFR varian
alel dapat dikontrol dan dipertahankan oleh kadar folat/B12
serum.
Peningkatan kadar homosistein serum, yang berbanding terbalik
dengan asupan folat, vitamin B12, dan B6, meningkatkan risiko lesi
intraepitel skuamosa (18). Kami mengamati interaksi negatif antara
homosistein dan vitamin B12 di antara kedua kelompok studi. OR yang
diamati dengan penurunan kadar B12 dan kadar normal homosistein
lebih tinggi daripada yang diamati dengan penurunan kadar B12 dan
peningkatan kadar homosistein. Kami tidak dapat menemukan
penjelasan yang masuk akal untuk hasil ini yang mungkin merupakan
interaksi kebetulan atau dapat disumbangkan oleh berkurangnya
jumlah subjek yang termasuk dalam kategori ini. Studi lebih lanjut
dalam sampel penelitian yang lebih besar perlu dilakukan dalam
konteks ini untuk mendapatkan data yang konklusif.
 FOLAT DAN VITAMIN B12 DALAM PROGRESI KANKER SERVIKS
Folat dan vitamin B12 berperan penting sebagai penghambat
karsinogenesis manusia pada beberapa organ (7). Pengembalian
perubahan seluler yang terkait dengan karsinogenesis dengan
menggunakan suplementasi mikronutrien telah menjadi penting
dalam hal efektivitas biaya dan kurangnya konsekuensi fisiologis lain
yang terkait dengan kemoterapi dan radiasi. Dalam hal interaksi, hasil
kami menunjukkan hubungan positif yang kuat antara folat dan B12
seperti yang dijelaskan oleh OR yang diperoleh. OR yang diperoleh
untuk tingkat defisiensi B12 dengan kadar folat normal jelas
meningkat ketika hal yang sama dihitung dengan penurunan kadar
folat (LSIL: 14.9 vs. 3.4,P = 0,002; ICC: 8,72 vs.
1.71, P = 0,014). Hasil model ini menunjukkan bahwa folat,
B12, danMTHFR status bisa bertindak sinergis, yang bisa
menjadi penting dalam identifikasi dan pengelolaan
penyakit.
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Wikramasinghe
Diunduh oleh [Moskow State Univ Bibliote] pada 13:28 19 November 2013
dan Fida (37) dengan jelas menunjukkan bahwa ada
peningkatan yang mencolok dari kesalahan
penggabungan urasil ke dalam DNA sel sumsum yang
kekurangan vitamin B12 atau folat, yang mungkin
penting secara biokimia pada tahap awal kanker. HPV
terintegrasi ke dalam DNA inang, terutama di tempat
yang rapuh, dan aktivasi onkogen spesifik tampaknya
menjadi prasyarat untuk karsinogenesis serviks (38).
Folat, vitamin B6, dan B12 terlibat dalam sintesis dan
perbaikan DNA dan dalam metilasi DNA/RNA, yang
mungkin berperan dalam integrasi virus dan stabilitas
gen. Defisiensi genetik atau nutrisi dari vitamin ini
dapat meningkatkan proliferasi HPV. Kemungkinan
peran protektif folat dan B12 bersama dengan sejumlah
mikronutrien lainnya telah dilaporkan oleh Garcia-
Closas et al. [39].
8,72 kali. Demikian pula, 10× peningkatan risiko untuk
mengembangkan LSIL dan ICC juga diamati dalam penelitian ketika
tingkat kekurangan B12 dikombinasikan dengan alel polimorfik MTHFR
A1298C, yang menegaskan interaksi faktor nutrisi dan genetik dalam
etiologi kanker serviks. Karena kurangnya ukuran sampel yang
memadai, kami tidak dapat menghasilkan data yang lebih tepat dalam
aspek ini, menerapkan semua fitur yang mungkin dari model interaksi
untuk memverifikasi signifikansi asosiasi ini.
Kerala adalah wilayah di mana orang memasak sayuran untuk
waktu yang lebih lama, menguras air dari kacang-kacangan yang
dimasak, dan jarang makan salad dan sayuran mentah. Dalam
populasi seperti itu, hasil ini dapat memiliki implikasi medis serta
biokimia yang luar biasa sehubungan dengan manajemen penyakit.
Hanya sedikit subjek dengan lesi prakanker terkait HPV yang
berkembang menjadi kanker invasif. Mikronutrien seperti folat dan
vitamin B12 cenderung efisien sebagai tambahan karena memiliki
pengaruh positif pada respon imun pada manusia (40).
Studi kami adalah laporan pertama yang menyelidiki hubungan
antara faktor nutrisi dan aspek genetik dari metabolisme nutrisi dalam
karsinogenesis serviks di antara wanita India Selatan. Salah satu
keterbatasan utama dari penelitian ini adalah ukuran sampel yang
berkurang, karena itu banyak hasil yang diperoleh harus dilaporkan
557
sebagai statistik tidak signifikan. Kedua, ada perbedaan dalam
kelompok usia antara kasus dan kontrol, yang mempengaruhi hasil
dari banyak analisis statistik. Meskipun kami mengumpulkan informasi
tentang hampir semua faktor risiko kanker serviks, termasuk status
merokok, status ekonomi, usia saat lahir anak pertama, dan riwayat
keluarga kanker serviks, kami tidak memasukkan semua parameter ini
dalam model regresi logistik secara individual, karena HPV status
secara langsung mencerminkan status sosial ekonomi subjek
penelitian, sehingga membatasi pembaur kami untuk kelompok usia
dan status HPV untuk menghindari penyesuaian data yang berlebihan.
Studi gizi dalam kaitannya dengan penyakit merupakan isu
penting. Hanya sedikit data yang tersedia tentang asupan gizi dan
kekurangan gizi di antara populasi India. Kesimpulannya, penelitian ini
menunjukkan implikasi dari peran sinergis folat, B12, danMTHFR
polimorfisme dalam etiologi kanker serviks. Sebuah studi berbasis
populasi yang lebih besar dengan demikian dibenarkan.
UCAPAN TERIMA KASIH
Studi ini didukung oleh hibah penelitian dari Dewan
Negara Bagian Kerala untuk Sains, Teknologi, dan
Lingkungan, Pemerintah Kerala, India [Perintah Dewan No.
(T) 65/SRS/2004/CSTE].
REFERENSI
1. Rock CL, Lampe JW, dan Patterson RE: Nutrisi, genetika dan risiko kanker.
Kesehatan Masyarakat Ann Rev 21, 47–64, 2003.
2. Organisasi Kesehatan Dunia: Mempersiapkan pengenalan vaksin HPV:
panduan kebijakan dan program untuk negara. http://www. who.int/
reproductive-health/publications/hpvvaccines/index.html
3. Nandakumar A, Anantha N, dan Venugopal TC: Insiden, mortalitas dan
kelangsungan hidup pada kanker serviks di Bangalore, India. Br J Kanker 71,
1348–1352, 1995.
4. Stewart BW dan Kleihues P: Laporan Kanker Dunia. Organisasi Kesehatan
Dunia, IARC Press, Lyon, Prancis, 2003.
5. Masyarakat Kanker Amerika: Fakta dan Angka Kanker, 2009. Masyarakat
Kanker Amerika, Atlanta, 2009.
6. Herrington CS: Apa yang bisa kita lakukan sekarang: patologi molekuler
kanker ginekologi. J Clin Pathol Mol Pathol 54, 222–224; 2001.
7. Piyathilake CJ, Badiga S, Paul P, Vijayaraghavan K, Haripriya V, et al.: Wanita India
dengan konsentrasi serum folat dan vitamin B12 yang lebih tinggi secara signifikan
lebih kecil kemungkinannya untuk terinfeksi jenis karsinogenik atau risiko tinggi
(HR) jenis human papillomavirus (HPV). Kesehatan Wanita Int J 2,
7–12, 2010.
8. Ferguson AW, Svoboda-Newman SM, dan Frank TS: Analisis infeksi
human papillomavirus dan perubahan molekuler pada adenokarsinoma
serviks. Mod Pathol 11, 11–18, 1998.
9. McKillop DJ, Pentieva K, Daly D, McPartlin JM, Hughes J, et al.: Pengaruh metode
memasak yang berbeda pada retensi folat dalam berbagai makanan yang
merupakan salah satu kontributor utama asupan folat dalam diet Inggris. Br J Nutr
88, 681–688, 2002.
10. Krishnaswamy K dan Nair KM: Pentingnya folat dalam nutrisi manusia.
Br J Nutr 85, S115–S124, 2001.
11. Appleby PN, Thorogood M, Mann JI, dan Key JT: Studi vegetarian Oxford:
tinjauan umum. J Clin Nutrisi 70, 525S–531S, 1999.
12. Alberg AJ, Selhub J, Shah KV, Viscidi RP, Comstock GW, dkk.: Risiko
kanker serviks dalam kaitannya dengan konsentrasi serum folat, vitamin B12, dan
homosistein. Biomarker Epidemiol Kanker Sebelumnya 9, 761–764, 2000.
 558 PN RAGASUDHA ET AL.
13. van der Put NM, Steegers-Theunissen RP, Frosst P, Trijbels FJ, Eskes TK, dkk.:
Mutatedmethylene tetrahydrofolatereductase sebagai faktor risiko spina
bifida. Lanset 346, 1070–1071, 1995.
14. Van der Griend R, Biesma DH, Banga JD: Hyperhomocysteinemia sebagai
faktor risiko kardiovaskular: pembaruan. Neth J Med 56, 119-130, 2000.
15. Ferroni P, Palmirotta R, Martini F, Riondino S, Savonarola A, et al.: Penentu
kadar homosistein pada pasien kanker kolorektal dan payudara.
Res Antikanker 29, 4131–4138, 2009.
16. DiBello PM, Dayal S, Kaveti S, Zhang D, Kinter M, et al.: The nutrigenetics of
hyperhomocysteinemia: proteomik kuantitatif mengungkapkan perbedaan dalam
enzim siklus metionin dari hyperhomocysteinemia yang diinduksi gen versus yang
diinduksi oleh diet. Proteomik Sel Mol 9, 471–485, 2010.
17. Thomson SW, Heimburger DC, Cornwell PE, Turner ME, Sauberlich HE et al.:
Pengaruh homosistein plasma total pada risiko displasia serviks. Kanker
Nutrisi 37, 128–133; 2000.
18. Weinstein SJ, Zeigler RG, Selhub J, Fears TR, Strickler HD et al.: Peningkatan
kadar homosistein serum dan peningkatan risiko kanker serviks invasif pada
wanita AS. Pengendalian Penyebab Kanker 12, 317–324, 2001.
19. Divya CS dan Pillai MR: Tindakan antitumor kurkumin dalam sel terkait
Diunduh oleh [Moskow State Univ Bibliote] pada 13:28 19 November 2013
human papillomavirus melibatkan downregulasi onkogen virus,
pencegahan translokasi NFkB dan AP-1, dan modulasi apoptosis.
Mol Carcinog 45, 320–332, 2006.
20. Ping Y, Pogribny IP, dan James SJ: Multiplex PCR untuk deteksi
simultan 677 c → T dan 1298 A → C polimorfisme dalam gen
metilen tetrahidrofolat reduktase untuk studi populasi risiko
kanker. Kanker Lett 181, 209–213, 2002.
21. Frosst P, Blom HJ, Milos R, Goyette P, Sheppard CA, et al.: Kandidat faktor
risiko genetik untuk penyakit vaskular, mutasi umum pada
methyltetrahydrofolate reductas. Nat Genet 10, 111-113, 1995.
22. Weisberg I, Tran P, Christensen B, Sibani S, dan Rozen R: Polimorfisme
genetik kedua dalam methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR)
terkait dengan penurunan aktivitas enzim. Mol Gen Metab 64, 169-172,
1998.
23. Mahanonda N, Leowattana W, Kangkagate C, Lolekha P, dan Pokum S:
Homosistein dan restenosis setelah intervensi koroner perkutan. J Med
Assoc Thai 84, S636–S644, 2001.
24. Putih L: Asuhan keperawatan dasar. Di dalam:Yayasan Keperawatan, edisi ke-2
Cathy LE, Ed., Kentucky, Delmar Cengage Learning, 2005, hlm. 481–
503.
25. Jones SL: Mutiara Laboratorium Klinis. Lippincott, Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2001.
26. Raman L, Subbalaxmi PV, Vasumathi N, Rawal A, Vasanthi G, et al.: Status gizi
zat besi dan asam folat wanita di daerah kumuh. Nutr Rep Inter 39, 73–80,
1989.
27. Pillai MR, Chacko P, Kesari LA, Jayaprakash PG, Jayaram HN, et al.: Ekspresi
reseptor folat dan ribonukleoprotein inti heterogen E1 pada wanita dengan
transformasi yang dimediasi human papillomavirus dari jaringan serviks
menjadi kanker. J Clin Pathol 56, 569–574, 2003.
28. Chacko KA: Kadar homosistein plasma pada penderita penyakit jantung
koroner. Hati India J 50, 295–299, 1998.
29. Refsum H, Yajnik CS, Gadkari M, Schneede J, Vollset SE, et al.: Hyperhomocysteinemia
dan peningkatan asam methylmalonic menunjukkan prevalensi tinggi defisiensi
cobalamin pada orang India Asia. Am J Clin Nutr 74, 233–241,
2001.
30. Antony AC: Prevalensi cobalamin (vitamin B12) dan defisiensi folat di
India—audi altera partem. Am J Clin Nutr 74, 157–159; 2001.
31. Hernandez BY, McDuffie K, Wilkens LR, Kamemoto L, dan Goodman MT:
Diet dan lesi prakanker serviks: bukti peran protektif folat, riboflavin,
thiamin, dan vitamin B12. Pengendalian Penyebab Kanker
14, 859–870, 2003.
32. Lambropoulos AF, Agorastos T, Foka ZJ, Chrisafi S, Constantindis
TC, dkk.: Polimorfisme MTHFR tidak terkait dengan risiko displasia
serviks. Kanker Lett 191, 187-191, 2003.
33. Rama Devi AR, Govindaiah V, Ramakrishna G, dan Naushad SM: Prevalensi
polimorfisme metilen tetrahidrofolat reduktase pada populasi India Selatan.
Ilmu Pengetahuan 86, 440–443, 2004.
34. Angeline T, Jeyaraj N, Granito S, dan Tsongalis GJ: Prevalensi
polimorfisme gen MTHFR (C677T dan A1298C) di antara orang Tamil.
Exp Mol Pathol 77, 85–88, 2004.
35. Adiga MS, Chandy S, Ramachandra N, Appaji L, Aruna Kumari BS, dkk.:
polimorfisme gen Methylenetetrahydrofolate reductase dan risiko leukemia
limfoblastik akut pada anak-anak. Kanker J India 47, 40–45, 2010.
36. Kim KN, Kim YJ, dan Chang N: Pengaruh interaksi antara polimorfisme
reduktase C677T 5,10-metilenatetrahidrofolat dan vitamin B serum
pada kadar homosistein pada wanita hamil. eur J Clin nutr 58,
10–16, 2004.
37. Wickramasinghe SN dan Fida S: Sel sumsum tulang dari pasien defisiensi
vitamin bizan dan folat salah memasukkan urasil ke dalam DNA. Darah 183,
1656-1661, 1994.
38. Giuliano AR dan Gapstur S: Bisakah displasia serviks dan kanker dicegah
dengan nutrisi? Nutr Rev 56, 9–16, 1998.
39. Garc´ı́a-Closas R, Castellsagué X, Bosch X, dan González AC: Peran diet
dan nutrisi dalam karsinogenesis serviks: tinjauan bukti terbaru.
Kanker Int J 117, 629–637, 2005.
40. Ahluwalia N, Mastro AM, Ball R, Miles MP, Rajendra R, et al.: Produksi sitokin
oleh sel-sel mononuklear yang dirangsang tidak berubah dengan penuaan
pada wanita yang tampaknya sehat dan bergizi baik. Mech Aging Dev 122,
1269–1279, 2001.