INVESTIGASI &

PELAPORAN
KECELAKAAN KERJA

Modul Pelatihan
1. Mengetahui tanggung jawab sebagai team Investigation.

2. Mampu menentukan informasi yang dikumpulkan.

3. Mampu meng-interview terkait masalah/penyebab kecelakaan secara efisien.

4. Mampu menggunakan 5 Why dan menentukan akar masalah .

5. Mampu mengembangkan tindakan perbaikan dan rekomendasi hasil

investigasi
DASAR HUKUM
1.UU No 1 Tahun 1970 2.UU 3.PP No 50 / 2012
Ketenagakerjaan
Tentang Keselamatan No 13 / 2003 Pasal Sistim Manajemen
Kerja 86 dan 87 Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
( SMK3 )

4.PERMENAKER 5.Permenaker 6. Semua standard

03/MEN /1998 1 / 1980 Internasional yang
Diakui oleh NKRI
Tatacara pelaporan K3 Konstruksi
kecelakaan kerja
 Investigasi berasal dari bahasa Inggris investigative, juga
dari bahasa Latin, vestigum artinya jejak kaki

Pemeriksaan secara metodis, peristiwa yang tidak diharapkan yang

telah mengakibatkan kerusakan harta benda , proses ,manusia yang
dilakukan untuk menjelaskan FAKTA DAN KEADAAN serta
menetapkan tindakan yang tepat guna mencegah terjadi kecelakaan
yang sama dikemudian hari.

Charles D Reese 2012 ,

Accident / Incident
Prevention Techniques
Kerusakan harta benda Kerusakan proses Kecelakaan kerja
TUJUAN PEMERIKSAAN
KECELAKAAN
Mencari fakta-fakta dan penyebab kecelakaan, sehingga
dapat diambil tindakan pencegahan, agar kecelakaan
yang serupa tidak terulang kembali.

6
 TEKNIK-TEKNIK ANALISIS
• Casual Factor Analysis
• Change Analysis
• Fault Tree Analysis
• SHELL
• Hazops
• Process Safety Management
• Five Why’s
• RCAT Analysis
• FTA
• FISHBONE
7
CONTOH TEORI MODEL KECELAKAAN KERJA
( AMERIKA VS INGGRIS )
DEL E
MO HEES
SS C
W I
S
O O N
I N AS
OM S RE
EL D M E
D . JA RIS
MO RO F GG
P 0 IN
197
932
,1
RICH
H EIN
HW RIKA
E
AM
1.”ACCIDENT DOMINO MODEL” H.W HEINRICH – AMERIKA
TAHUN 1931 & dikembangkan oleh Frank Bird

Herbert William Heinrich lahir di

American industrial safety pioneer
from the 1930
Menurut W.H. Heinrich (1931) yang mengembangkan teori ini
bahwa 88% kecelakaan disebabkan oleh prilaku yang tidak
aman, 10% oleh kondisi yang tidak aman dan 2% adalah
"Acts of God ( Bencana alam )".

(Book : Industrial Accident Prevention - 1931)

 2. “ACCIDENT SWISS CHEESE“ MODEL Prof JAMES REASON INGGRIS
TAHUN 1970

Prof , James Reason ,Inggris

1970

James T. Reason (1990) . Terdapat 4 layer yang menyusun terjadinya suatu accident, yaitu:

a. Organizational Influences (pengaruh organisasi , kebijakan manajemen dalam terjadinya accident)

b. Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik)
c. Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act)
d. Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan langsung dengan
terjadinya accident)
3.FRANK BIRD & GEORGE L GERMAIN 1985
TEORI DOMINO , 1980

Frank Bird Jr , Loss

Caution Model , 1980

TEORI LOSS CAUTION MODEL

George L Germain
,1985 .ILCI Model
4.ELWYN EDWARDS , 1972 , INGGRIS

Elwyn Edwrads , 1972 Inggris

Systematic Cause Analysis Technique (SCAT) Systematic Cause
Analysis Technique (SCAT)

adalah sebuah alat atau metode yang dikembangkan International Loss Control Institute (ILCI), yang
digunakan untuk menyelidiki dan mengevaluasi kecelakaankerja dengan menggunakan bagan SCAT
Analisis Fishbone (atau Ishikawa)
adalah suatu pendekatan terstruktur yang memungkinkan dilakukan suatu analisis lebih terperinci
dalam menemukan penyebab-penyebab suatu masalah, ketidaksesuaian, dan kesenjangan yang
ada (Gaspers, V. 2002.)
M
E
T
O
D
E
M
E
S
I
N
M
A
N
U
S
I
A
M
A
T
E
R
I
A
L
Fault Tree analysis (FTA)
adalah Sebuah tekhnik untuk menghubungkan beberapa rangkaian kejadian yang
menghasilkan sebuah kejadian lain. Metode ini menggunakan pendekatan deduktif yang
mencari penyebab dari sebuah kejadian.
DISKUSI PESERTA , MANA YANG SAAT INI DIPERCAYAI
DIGUNAKAN DITEMPAT KERJA PERUSAHAAN / ORGANISASI
ANDA SAAT INI ?
APA ITU KECELAKAAN KERJA ( ACCIDENT ) ?
Kejadian yang tidak dikehendaki , tidak diduga
yang dapat menimbulkan korban manusia dan
atau harta benda

(Permenaker No. 03/MEN/1998)

Kejadian yang tidak direncanakan yang

menyebabkan atau berpotensial cidera,
kesakitan, kerusakan atau kerugian lainnya

(Standar AS/NZS 4801:2001)

ILUSTRASI NEARMISS ,INCIDENT , ACCIDENT

KONDISI TINDAKAN HAMPIR KECELAKAAN

TIDAK AMAN TIDAK AMAN CELAKA
 DEFINISI-DEFINISI
KEJADIAN / INCIDENT : -
Peristiwa tak terencana yang menghasilkan kerugian

KECELAKAAN / ACCIDENT : -
Suatu kejadian yang tidak direncanakan, atau diinginkan dimana dua
bahaya atau lebih bertemu dan mengakibatkan luka pada orang,
atau kerusakan, bangunan, material, peralatan atau lingkungan pada
derajat apapun

NEAR MISS : -
Peristiwa tak terencana, dalam keadaan yang sedikit berbeda,
yang bisa berakibat kerugian

24
DISKUSI PESERTA , IDENTIFIKASI UNSAFE ACTION ( TINDAKAN TIDAK SELAMAT ) ,
UNSAFE CONDITION ( KONDISI TIDAK AMAN ) ?

ü X
KRITERIA KECELAKAAN KERJA MIGAS VS TAMBANG

• FATAL
• BERAT
• SEDANG
• RINGAN TAMBANG
• PROPERTY
• Ringan
MIGAS • Berat
• Mati
KRITERIA KECELAKAAN TAMBANG
Suatu kecelakaan di pertambangan dapat dikatagorikan sebagai
kecelakaan tambang apabila memenuhi 5 kriteria. Sebutkan 5 (lima)
kriteria kecelakaan tambang ?
1. Benar-benar terjadi;
2. Mengakibatkan cedera pada pekerja tambang
atau orang yang diberi izin oleh Kepala Teknik
Tambang.
3. Akibat kegiatan usaha pertambangan.
4. Terjadi pada jam kerja pekerja tambang yang
mendapat cidera atau setiap saat bagi orang
yang diberi izin dan
5. Terjadi di dalam wilayah kegiatan usaha
pertambangan atau wilayah proyek.
 Sesuai dengan Kepmen ESDM Nomor 1827 K/30/MEM/2018,
cidera akibat kecelakaan tambang digolongkan menjadi 3 (tiga)
kategori,
• Cidera ringan: Cidera akibat kecelakaan tambang
yang menyebabkan pekerja tambang tidak mampu
melakukan tugas semula lebih dari 1 hari dan kurang
dari 3 minggu, termasuk hari minggu dan hari libur;
• Cidera berat:
• a. Cidera akibat kecelakaan tambang yang
menyebabkan pekerja tambang tidak mampu
melakukan tugas semula selama lebih dari 3 minggu
termasuk hari Minggu dan hari-hari libur;
• b. Cidera akibat kecelakaan tambang yang
menyebabkan pekerja tambang cacat tetap (invalid)
yang tidak mampu menjalankan tugas semula dan
 Sesuai dengan Kepmen ESDM Nomor 1827 K/30/MEM/2018,
cidera akibat kecelakaan tambang digolongkan menjadi 3 (tiga)
kategori,
c.Cidera akibat kecelakaan tambang tidak tergantung dari lamanya
pekerja tambang tidak mampu melakukan tugas semula, tetapi
mengalami cidera seperti salah satu di bawah ini:

1. Keretakan tengkorak kepala, tulang punggung, pinggul, lengan

bawah, lengan atas, paha atau kaki;
2. Pendarahan di dalam, atau pingsan disebabkan kekurangan
oksigen;
3. Luka berat atau luka terbuka/terkoyak yang dapat mengakibatkan
ketidakmampuan tetap
4. Persedian yang lepas di mana sebelumnya tidak pernah terjadi.
5. Mati: Kecelakaan tambang mengakibatkan dalam waktu 24 jam
terhitung dari waktu terjadinya kecelakaan tersebut.
 P O R K A N ?
A SI & D I L A
INVE ST I G
P O R K A N ?
N A N M E L A
KEE N G A
KE F E KT IF ?
IGASI T IDA
INVEST
 U K AN
LAK ?
ME T IGA SI
S
INVE

Mengetahui kejadian Memenuhi peraturan

secara objektif perundang undangan

Proses asuransi Komitmen Menelusuri

Menentukan perbaikan
pekerja manajemen akar penyebab
dan rekomendasi
Dan akar
masalah
Takut terkena Khawatir akan
Tindak disiplin reputasi

Menghindari Tidak memahami KEENGANAN MELAPORKAN

terhentinya pentingnya laporan
pekerjaan kecelakaan KECELAKAAN KERJA ?
Kurangnya kerjasama Menutup nutupi kejadian

Tidak objektif Tidak menghadirkan fakta data

Rekomendasi
Menjahui sistem asal asalan
dan prosedure

INVESTIGASI YANG TIDAK EFEKTIF

 WH O IG A S I
N IN VE ST
K A
MELAKU A N KE RJ A ?
ELA K A
KEC
TEAM INVESTIGASI
1.Pengawas / Supervisor dikarenakan :
q Memiliki kepentingan
q Mengetahui operasional dan kondisi lapangan
q Paham akan narasumber informasi penting
q Pengambil tindakan perbaikan
q Memperoleh manfaat dari analisa kecelakaan,

2. Manajer / dalam hal khusus

q Kerugian yang besar atau kejadian yang sangat
membahayakan
q Wilayah beberapa pengawas
q Tindakan perbaikan dengan biaya besar.

3. Tenaga Ahli dari external & HSE

q Untuk hal-hal yang memerlukan pengetahuan khusus,
situasi yang rumit
 WHEN
MELAKUKAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA ?
PER 03 MEN 1998 TATA CARA PELAPORAN
KECELAKAAN KERJA
PASAL 4
Pengurus / Pengusaha sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 WAJIB
melaporkan secara tertulis kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 ayat2 kepada Kepala kantor DEPNAKER setempat dalam waktu
Tidak lebih 2 x 24 Jam terhitung sejak terjadinya Kecelakaan kerja
sesuai contoh bentuk 3 KK2 A Lampiran 1

LAPORAN NOTIFIKASI
PEMBERITAHUAN

LAPORAN DISNAKER SETEMPAT

SEMENTAR
LAPORAN AKHIR
Kepala Teknik
 LOKASI
KEJADIAN
OFFICE

WHERE
MELAKUKAN INVESTIGASI KECELAKAAN
KERJA ?
PEOPLE ( Manusia )
Data korban, wawancara saksi
Langsung , Tidak Langsung

PART ( ALAT )
kondisi semua alat pengaman
(service brakes, mesin, emergency
brake, seatbelt, lampu, klakson),

PAPER ( DOKUMEN )
Data tentang peralatan (tahun
pembelian, spesifikasi, manual,
sejarah kerusakan,

POSITION ( POSISI )
Waktu kejadian , bekas pengeraman
, posisi korban
 HOW
MELAKUKAN INVESTIGASI KECELAKAAN
KERJA EFEKTIF ?
MODEL PENYEBAB INSIDEN VS MODEL PEMECAHAN MASALAH
TEORI DOMINO Bird & German, 1990
MODEL PENYEBAB INSIDEN

MODEL PEMECAHAN MASALAH

HIRARKI METODELOGI INVESTIGASI Rekomendasi
Pengendalian
Akar
Penyebab

Menentukan
Akar Masalah

Analisa Data

Mengumpulkan Data

Mulai Investigasi
1. MULAI INVESTIGASI 3.ANALISA DATA

Membentuk Team
Investigasi SATUKAN KEPINGAN
KEJADIAN
SINGKIRKAN TENTUKAN
INFORMASI TIDAK KURANGNYA
PENTING PENGAWASAN
2.MENGUMPULKAN DATA

Sumber Heuvel et al 2008

TEKNIK TUNNEL SAAT WAWANCARA INVESTIGASI
4.MENENTUKAN AKAR MASALAH

TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN

UNSAFE ACTION UNSAFE CONDITION
PENYEBAB TIDAK LANGSUNG

INDIRECT
CAUSE
PENYEBAB DASAR
5.MENENTUKAN AKAR PENEYBAB

WHY ? WHY ?
Metode yang cepat dan sederhana untuk
menentukan akar penyebab yang sebenarnya WHY ?
WHY ?
Bisa digunakan dengan diagram Fish Bone
WHY ?
dalam mencari sebab dan akibat ditempat
kejadian
PANDUAN PENGGUNAAN 5 WHY
CONTOH PENGGUNAAN 5 WHY
Seorang pekerja jatuh dari
tangga sesaat melakukan PERTANYAAN JAWABAN
pengecatan
APA YANG MENYEBABKAN KORBAN ANAK TANGGAH NYA PATAH
SAMPAI JATUH DARI TANGGA ?

MENGAPA ANAK TANGGANYA KORBAN TIDAK TAU BAHWA ANAK

SAMPAI BISA PATAH ? TANGGAH NYA SUDAH RETAK
SEBELUMNYA

MENGAPA RETAKNYA ANAK KORBAN TIDAK TAU BAHWA ANAK

TANGGA TIDAK KELIHATAN? TANGGAH NYA SUDAH RETAK
SEBELUMNYA

SIAPA YANG MENGECAT ANAK BAGIAN CARPENTER / TUKANG

TANGGA DENGAN CAT MINYAK KAYU YANG MENGECAT MENURUT
KEBIASAAN

MENGAPA TIDAK DILAKUKAN KARENA KEBIASAAN TIDAK ADA

INSPEKSI SEBELUMNYA SEHINGGA KETENTUAN DAN PERATURAN
KONDISI TANGGA DAN ANAK MENGENAI UNTUK MELAKUKAN
TANGGA DIKETAHUI ? INSPEKSI
 KESIMPULAN 5 WHY KASUS
JATUH DARI TANGGA
1. SEBAB LANGSUNG NYA ADALAH

• ANAK TANGGA SUDAH RETAK SEBELUMNYA

• CAT MINYAK MENUTUPI BAGIAN ANAK TANGGA YANG RETAK
• KORBAN TIDAK MENGECEK TERLEBIH DULU

2. TIDAK ADA PROGRAM INSPEKSI TANGGA

3. TIDAK ADA PERATURAN BAHWA TANGGA TIDAK BOLEH DICAT MENGGUNAKAN CAT MINYAK

4. TIDAK ADA PROSEDURE TRAINING KESELAMATAN KERJA KARYAWAN BERDASARKAN ATAS

KEBIASAAN

5. SEBAB DARI SUATU KECELAKAAN ITU TERNYATA BANYAK .LATAR BELAKANG DARI SEBAB
LANGSUNG JUSTRU MERUPAKAN FAKTOR PENYEBAB KECELAKAAN YANG SANGAT PENTING
ARTINYA DALAM PROGRAM PENCEGAHANKECELAKAAN KERJA
6.MENENTUKAN REKOMENDASI

Praktis dan layak dicapai Menghubungkan FAKTA ,DATA

Meningkatkan program K3L

Tujuannya jelas dan tepat Meningkatkan tindakan

perbaikan agar tidak terulang
PELAPORAN / REPORTING
PELAPORAN / REPORTING
SCAT

TINDAKAN TIDAK AMAN

UNSAFE ACTION

KONDISI TIDAK AMAN

UNSAFE CONDITION
Contoh studi kasus pertama
Operator mengalami luka parah akibat tangan kanan terjepit mesin giling. karena
melakukan by pass ( over ride ) safety button ( double press mechanism ) yang
seharusnya tidak boleh dilakukan karena saat itu automatic sensor mesin tidak
berfungsi.

Karena kurangnya pengetahuan operator terkait mesin press dan tidak

memadainya proses pemiliharan mesin merupakan salah satu penyebab
terjandinya kecelakaan kerja.

Tentukanlah Loss ,Incident ,Penyebab langsung ,Penyebab tidak langsung

dan penyebab dasar dari kejadian diatas ?

PENYEBAB PENYEBAB PENYEBAB ACCIDENT LOSS ( KERUGIAN )

DASAR TIDAK LANGSUNG LANGSUNG
Standar pelatihan FAKTOR PRIBADI UNSAFE ACTION Tangan
operator dan Kurangnya Operator melakukan Terjepit Manusia
Pengetahuan operator
standar by pass safety button
Mesin Operator
pemeliharaan mesin FAKTOR KERJA UNSAFE CONDITION
Tidak memadai Automatic sensor Giling
pemeliharaan mesin tidak berfungsi
Contoh studi kasus kedua

PENYEBAB PENYEBAB PENYEBAB ACCIDENT LOSS ( KERUGIAN )

DASAR TIDAK LANGSUNG LANGSUNG