DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................ i

DAFTAR ISI ............................................................................................................. ii

A. Latar Belakang .................................................................................................... 1

B. Pengertian Umum ............................................................................................... 1
C. Dasar Hukum ...................................................................................................... 2
D. Jenis Kerja Sama ................................................................................................ 3
E. Kebutuhan Sumber Daya Manusia...................................................................... 3
F. Sistematika Penulisan dan Format Naskah Kerja Sama ..................................... 4
1. Sarana dan Aturan Penggunaan Lambang Negara, Logo, Cap Dinas dan
Materai………………………………………...................................................... 4
2. Format Naskah Kerja Sama .......................................................................... 5
3. Tata Urut Naskah Kerja Sama ....................................................................... 5
4. Jangka Waktu dan Pejabat Penandatanganan .............................................. 8
5. Mitra Kerja Sama ........................................................................................... 8
G. Bisnis Proses dan Mekanisme Layanan Kerja Sama Dalam Negeri di
Lingkungan Pemasyarakatan .............................................................................. 9
1. Bisnis Proses Layanan Kerja Sama Dalam Negeri ........................................ 9
2. Mekanisme Layanan Kerja Sama Dalam Negeri ........................................... 9
a. Penjajakan ................................................................................................ 10
b. Perundingan ............................................................................................. 10
c. Perumusan Draf Naskah Kerja Sama ...................................................... 11
d. Pembahasan Draf Naskah Kerja Sama .................................................... 11
e. Pelaksanaan Validasi Draf Final Naskah Kerja Sama .............................. 11
f. Penandatanganan Naskah Kerja Sama ................................................... 11
g. Tata Cara Pembahasan Tindak Lanjut Naskah Kerja Sama .................... 12
h. Tata Cara Monitoring dan Evaluasi .......................................................... 13
i. Tata Cara Pelaporan ................................................................................ 13

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
Lampiran 1 Instrumen Monitoring dan Evaluasi Layanan Kerja Sama Dalam Negeri
Lampiran 2 Diagram Bisnis Proses Layanan Kerja Sama Dalam Negeri
Lampiran 3 SOP Identifikasi Kebutuhan dan Potensi Kerja Sama
Lampiran 4 SOP Pelaksanaan Penjajakan Kerja Sama (Inisiatif Pemasyarakatan)
Lampiran 5 SOP Pelaksanaan Penjajakan Kerja Sama (Inisiatif Mitra)
Lampiran 6 SOP Pelaksanaan Perundingan Kerja Sama
Lampiran 7 SOP Pelaksanaan Perumusan Naskah Kerja Sama
Lampiran 8 SOP Pelaksanaan Pembahasan Naskah Kerja Sama
Lampiran 9 SOP Pelaksanaan Validasi Draf Final Naskah Kerja Sama
Lampiran 10 SOP Pelaksanaan Penandatanganan Naskah Kerja Sama (Seremonial)
Lampiran 11 SOP Pelaksanaan Penandatanganan Naskah Kerja Sama (Sirkulair)
Lampiran 12 SOP Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Tingkat Pusat
Lampiran 13 SOP Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Tingkat UPT PAS
Lampiran 14 SOP Pelaksanaan Pelaporan
Lampiran 15 Form Formulir Identifikasi Kebutuhan Kerja Sama dengan Mitra (KS1)
Lampiran 16 Formulir Rencana Kerja Tahunan (untuk mitra) (KS2)
Lampiran 17 Formulir Instrumen Penilaian Kinerja (KS3)
Lampiran 18 Formulir Evaluasi Kerja Sama (KS4)
Lampiran 19 Formulir Laporan Kegiatan Kerja Sama (KS5)
Lampiran 20 Formulir Laporan Pelaksanaan Kerja Sama (KS6)
 STANDAR LAYANAN KERJA SAMA DALAM NEGERI

A. Latar Belakang

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1995 tentang

Pemasyarakatan berfungsi untuk menyiapkan warga binaan pemasyarakatan
agar dapat berintegrasi secara sehat dengan masyarakat sehingga berperan
kembali sebagai anggota masyarakat yang bebas dan bertanggung jawab. Hal
ini menunjukkan bahwa Pemasyarakatan pada hakekatnya merupakan pola
pembinaan warga binaan pemasyarakatan yang dilaksanakan secara terpadu
antara pembina, yang dibina dan masyarakat.
Kerangka pikir tersebut memposisikan masyarakat sebagai variable yang
strategis sekaligus integral dari pelaksanaan pemasyarakatan. Keberhasilan
pelaksanaan pemasyarakatan akan tercapai jika ada kerja sama antara
jajaran pemasyarakatan dengan instansi pemerintah terkait, badan
kemasyarakatan, atau perorangan untuk mendukung program-program
pelayanan, pembinaan dan pembimbingan di lingkungan pemasyarakatan.
Dalam konteks manajemen organisasi, keberhasilan penyelengaraan
pemasyarakatan ditentukan oleh beberapa faktor utama seperti tersedianya
sumber daya manusia pemasyarakatan yang kompeten dan berintegritas,
sarana dan prasarana yang memadai, mekanisme dan prosedur serta
dukungan anggaran dalam pelaksanaan tugas dan fungsi pemasyarakatan.
Standar Layanan Kerja Sama Dalam Negeri di Lingkungan
Pemasyarakatan ini adalah panduan praktis bagi jajaran Direktorat Jenderal
Pemasyarakatan, Divisi Pemasyarakatan dan Unit Pelaksana Teknis
Pemasyakatan dalam melaksanakan kerja sama dalam negeri dengan
instansi terkait atau mitra. Tujuan disusunnya dokumen ini adalah untuk
meningkatkan pemahaman petugas dalam pelaksanaan kerja sama, adanya
keseragaman layanan kerja sama di Direktorat Jenderal Pemasyarakatan,
Divisi Pemasyarakatan, dan Unit Pelaksana Teknis Pemasyarakatan, serta
untuk meningkatkan kualitas pelaksanaan kerja sama dengan benar dan tertib
sesuai prosedur dan mekanisme yang ditetapkan dalam standar layanan
kerja sama ini.

B. Pengertian Umum

1. Standar adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai

berbagai proses penyelenggaraan kegiatan, bagaimana dan kapan
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan. Selain itu di dalam standar
juga memuat instrumen monitoring dan evaluasi yang dapat digunakan
sebagai dasar pengukuran keberhasilan pelaksanaan standar. Komponen
dasar dari standar adalah prosedur operasional baku (Standard Operating
Procedur), spesifikasi minimal sarana dan prasarana yang dibutuhkan,
jumlah dan kualifikasi petugas yang dibutuhkan
2. Kerja Sama adalah kesepakatan antara kedua belah pihak yang saling
menguntungkan untuk mencapai suatu tujuan. (Kamus Besar Bahasa
Indonesia)
1
3. Kerja Sama Dalam Negeri Bidang Pemasyarakatan adalah kegiatan
yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan HAM dengan
instansi terkait, badan-badan kemasyarakatan atau perorangan dalam
negeri dalam rangka pelayanan tahanan, pembinaan narapidana,
pembimbingan klien pemasyarakatan dan pengelolaan benda sitaan dan
barang rampasan negara.
4. Naskah Kerja Sama adalah dokumen resmi yang memuat penjelasan
tentang persetujuan antara dua belah pihak atau lebih yang diberi materai,
memiliki cap resmi dan ditandatangani oleh pihak yang melaksanakan
kerja sama. Naskah kerja sama antara lain berupa Nota Kesepahaman
atau Memorandum of Understanding (MoU) dan Perjanjian Kerja Sama
(PKS).
5. Nota Kesepahaman atau Memorandum of Understanding (MoU)
adalah dokumen yang memuat saling pengertian antara Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia atau Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan pihak lain mengenai
sesuatu hal atau kerjasama yang bersifat kebijakan atau program.
6. Perjanjian Kerja Sama (PKS) adalah dokumen perjanjian yang bersifat
mengikat dan memuat hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan kerja
sama secara rinci. PKS dapat merupakan tindak lanjut dari MoU atau
berdiri sendiri baik pada tingkat Direktorat Jenderal Pemasyarakatan
maupun Unit Pelaksana Teknis Pemasyarakatan.
7. Rencana Kerja atau Action Plan adalah dokumen pendukung naskah
kerja sama yang memuat rincian kegiatan sesuai jangka waktu kerja
sama. Rencana kerja merupakan bagian yang tak terpisahkan dari naskah
kerja sama.
8. Penjajakan adalah proses identifikasi kebutuhan dan potensi kerja sama
baik yang dilakukan secara internal Pemasyarakatan maupun calon mitra.
9. Perundingan adalah pertemuan antara jajaran Pemasyarakatan dengan
calon mitra untuk membahas dan menyepakati ruang lingkup, program
dan jenis kegiatan kerja sama yang akan dilakukan.
10. Perumusan Draft adalah proses penyusunan draf nota kesepahaman
dan atau perjanjian kerja sama yang dilakukan internal Pemasyarakatan
berdasarkan hasil perundingan.
11. Pembahasan Draft adalah proses menyepakati draf nota kesepahaman
dan atau perjanjian kerja sama yang telah dirumuskan antara jajaran
Pemasyarakatan dengan calon mitra
12. Validasi adalah permohonan persetujuan penandatanganan draf naskah
nota kesepahaman dan atau perjanjian kerja sama kepada pejabat
penandatangan, dilampiri draft final naskah yang telah diparaf oleh
pejabat setingkat lebih rendah dari pejabat penanda tangan.
13. Penandatanganan adalah proses persetujuan terhadap naskah kerja
sama yang telah diberi meterai yang ditandai dengan pemberian tanda
tangan, disertai penomoran dan cap stempel dari masing-masing pihak,
dan dilakukan baik secara seremonial maupun desk to desk.
14. Pembahasan Tindak Lanjut Naskah Kerja Sama adalah pembahasan
petunjuk teknis dan rencana kerja (action plan) sebagai wujud
implementasi dari naskah kerja sama yang telah ditanda tangani.
15. Monitoring adalah proses kegiatan pengawasan terhadap implementasi
standar kerja sama yang bertujuan untuk mengidentifikasi serta

2
 mengantisipasi permasalahan yang timbul atau yang akan timbul untuk
dapat diambil tindakan sedini mungkin.
16. Evaluasi adalah rangkaian kegiatan membandingkan realisasi antara
masukan (input), keluaran (output) dan hasil (outcome) terhadap
pelaksanaan standar kerja sama.
17. Monitoring dan Evaluasi (Monev) adalah rangkaian kegiatan monitoring
dan evaluasi terhadap kerjasama yang dilaksanakan pada tingkat
Direktorat Jenderal Pemasyarakatan, Unit Pelaksana Teknis (UPT) dan
mitra kerja sama.
18. Pelaporan adalah suatu wujud pertanggungjawaban dari suatu kegiatan
atau tindakan yang telah dilakukan.
19. Mitra Kerja Sama adalah organisasi/lembaga/perseorangan baik
pemerintah maupun non pemerintah yang bekerja sama dengan
Direktorat Jenderal Pemasyarakatan dalam rangka mendukung program
kerja Direktorat Jenderal Pemasyarakatan.

C. Dasar Hukum

Layanan kerja sama Pemasyarakatan diatur dalam:

1) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1995 tentang Pemasyarakatan;

2) Undang-Undang 28 Tahun 2004 Perubahan UU 16 Tahun 2001 tentang
Yayasan;
3) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi
Kemasyarakatan;
4) Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pelaksanaan
Pembinaan dan Pembimbingan Bagi Warga Binaan Pemasyarakatan;
5) Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 1999 tentang Kerja Sama
Penyelenggaraan Pembinaan dan Pembimbingan Warga Binaan
Pemasyarakatan;
6) Peraturan Presiden RI Nomor 38 Tahun 2015 tentang Kerja Sama
Pemerintah dengan Badan Usaha dalam Penyediaan Infrastruktur.
7) Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor 29 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Hukum dan HAM RI;
8) Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 65 Tahun
2016 tentang Penataan Kerja Sama di lingkungan Kementerian Hukum
dan Hak Asasi Manusi Republik Indonesia.
9) Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor 15 Tahun 2016 tentang
Tata Naskah Dinas di lingkungan Kementerian Hukum dan HAM RI.

D. Jenis Kerja Sama

Sesuai dengan Peraturan Menteri Hukum dan HAM Republik Indonesia

Nomor 65 tahun 2016 tentang Penataan Kerja Sama di lingkungan
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia menjelaskan bahwa jenis kerja
sama di lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia terdiri dari
kerja sama dalam negeri dan kerja sama luar negeri. Standar kerja sama ini
hanya hanya akan mengatur tentang kerja sama dalam negeri.
Kerja sama dalam negeri dapat dilaksanakan dengan:
1) Lembaga Negara;
3
 2) Lembaga Pemerintah; dan
3) Lembaga Non Pemerintah

Kerjasama dalam negeri terdiri dari

1. Kerja Sama Utama
Kerja sama Utama dituangkan dalam Nota Kesepahaman atau
Memorandum of Understanding (MoU) yang dapat dilaksanakan oleh :
a) Menteri
b) Kepala Kantor Wilayah
2. Kerja Sama Teknis
Kerja sama Teknis dituangkan dalam Perjanjian Kerja Sama yang
dilaksanakan oleh :
a) Pimpinan Unit Utama; dan
b) Kepala Unit Pelaksana Teknis

E. Kebutuhan Sumber Daya Manusia

Tugas pokok dan fungsi pelaksanaan layanan kerja sama

Pemasyarakatan di tingkat Direktorat Jenderal Pemasyarakatan melekat pada
Sub Direktorat Kerja Sama dan Evaluasi pada Direktorat Teknologi Informasi
dan Kerja Sama. Direktorat ini menjadi penanggung jawab dalam proses kerja
sama baik yang diinisiasi sendiri maupun yang diusulkan oleh Direktorat teknis
di Direktorat Jenderal Pemasyarakatan. Pada tingkat Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM tugas penyelenggaraan layanan kerja sama
Pemasyarakatan melekat pada Sub Bagian Penyusunan Pelaporan, Humas
dan Teknologi Informasi dan pada tingkat Unit Pelaksana Teknis
Pemasyarakatan (UPT) melekat pada Bagian/Sub Bagian Tata Usaha.
Pelaksanaan layanan kerja sama dalam negeri di lingkungan
Pemasyarakatan membutuhkan sumber daya manusia yang memiliki
pengetahuan dan pemahaman tentang kerja sama. Untuk itu pada tingkat
Direktorat Jenderal Pemasyarakatan, Kantor Wilayah dan Unit Pelaksana
Teknis Pemasyarakatan (UPT) perlu ditunjuk Penanggung Jawab (Person In
Charge/PIC) kerja sama. Penanggung jawab atau PIC kerja sama mempunyai
tugas dan fungsi sebagai penghubung kerja sama dengan instansi
terkait/mitra, membuat laporan pelaksanaan kerja sama, termasuk
penyimpanan/pengarsipan naskah kerja sama. Untuk itu seorang PIC kerja
sama harus memiliki pengetahuan dan pemahaman tentang standar layanan
kerja sama dalam negeri di lingkungan Pemasyarakatan.

F. Sistematika Penulisan Naskah Kerja Sama

1. Sarana dan Aturan Penggunaan Lambang Negara, Logo, Cap Dinas dan
Materai
Naskah kerja sama memiliki sistematika penulisan yang mengacu pada
Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI Nomor 15 Tahun 2016
Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia RI.
Sebelum naskah kerja sama disusun, terlebih dahulu harus dipersiapkan
sarana naskah kerja sama sebagai berikut :
a. Kertas yang digunakan adalah jenis HVS 80 gram.
4
 b. Ukuran kertas yang digunakan adalah A4 yang berukuran 297 x 210 mm.
c. Kertas berlambang negara dan/atau logo instansi dicetak di atas kertas 80
gram khusus untuk Nota Kesepahaman yang ditandatangani oleh Menteri.

Penggunaan lambang negara, logo, cap dinas dan meterai:

a. Naskah Nota Kesepahaman yang ditandatangani Menteri menggunakan
lambang garuda emas.
b. Naskah Nota Kesepahaman yang ditandatangani Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM RI menggunakan logo Pengayoman.
c. Naskah Perjanjian Kerja Sama yang ditandatangani oleh Direktur Jenderal
Pemasyarakatan dan Kepala UPT Pemasyarakatan menggunakan logo
Pengayoman.
d. Tata letak logo dalam Nota Kesepahaman dan Perjanjian Kerja Sama
diletakkan di pojok atas kiri untuk Pihak I dan pojok kanan atas untuk Pihak
II.
e. Naskah kerja sama dalam negeri menggunakan cap jabatan/cap instansi
masing-masing.
f. Naskah kerja sama dibuat 2 rangkap. Naskah yang bermaterai di pihak I
diberikan untuk pihak II, dan naskah yang bermaterai di pihak II diberikan
untuk pihak I.
g. Bila mitra kerja sama lebih dari satu maka naskah kerja sama dicetak
sebanyak pihak yang menandatangani. Pihak I memegang naskah kerja
sama yang bermeterai di Pihak II, III dan seterusnya. Pihak II, III dan
seterusnya memegang naskah kerja sama yang bermeterai di Pihak I.

2. Format Naskah Kerja Sama

a. Ruang tepi atas (top margin) sekurang-kurangnya 2 cm dan ruang tepi

bawah (bottom margin) sekurang-kurangnya 2,5 cm.
b. Ruang tepi batas kiri (left margin) sekurang-kurangnya 3 cm dan ruang tepi
batas kanan (right margin) sekurang-kurangnya 2 cm.
c. Naskah kerja sama diketik dengan jenis huruf Arial berukuran 11 atau 12
sesuai dengan undang-undang dan spasi antar baris 1,5.
d. Naskah kerja sama diberikan nomor halaman kecuali pada halaman depan.
Nomor halaman menggunakan nomor urut angka Arab di tengah atas
dengan tanda hubung sebelum dan setelah nomor (misal : -2-)
e. Naskah kerja sama untuk penandatanganan diparaf pada setiap halaman
kecuali pada halaman terakhir.
f. Pada akhir naskah kerja sama yang ditandatangani memuat Pihak I, Nama
Institusi, Nama Jabatan dan Nama di bagian tanda tangan.

3. Tata Urut Naskah Kerja Sama

Isi naskah kerja sama disusun dengan format sebagai berikut :

a. Judul Perjanjian
Judul mencerminkan perbuatan hukum, subyek hukum dan obyek
hukum/hal yang disepakati, dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Judul dibuat secara singkat dan mencerminkan materi kesepakatan.
2) Menuliskan para pihak yang menandatangani dan hal yang akan
disepakati.
3) Jenis perbuatan hukumnya
5
 4) Nomor disebutkan sesudah penyebutan judul yang disepakati yang
dibuat dengan menyebut nomor dari masing-masing pihak.
5) Judul ditulis dengan huruf kapital seluruhnya.
6) Naskah Nota Kesepahaman yang ditandatangani oleh Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia, atau kerja sama yang dilakukan antar
pemerintah menggunakan logo lambang negara dengan kertas khusus
yang berlogo Garuda Emas.
7) Naskah Perjanjian Kerja Sama (PKS) yang ditandatangani oleh Pejabat
Eselon I dituangkan di atas kertas dengan logo Pengayoman dan logo
instansi/lembaga lain yang menjadi pihak mitra yang ditempatkan
sejajar sebelum judul.
b. Waktu dan Tempat Penandatanganan
Waktu dan Tempat Penandatanganan menjelaskan mengenai waktu (hari,
tanggal, bulan dan tahun) dan lokasi kota ditandatanganinya naskah kerja
sama.
c. Para Pihak
Komparisi berisikan keterangan mengenai para pihak yang
menandatangani kerja sama, dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Dilakukan oleh pihak yang mempunyai kedudukan yang setingkat dan
berwenang untuk menandatangani naskah kerja sama yaitu :
- Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI dengan Menteri/Kepala
Lembaga lain
- Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI dengan Gubernur atau
Bupati/Walikota
- Kepala Kantor Wilayah Kemenkumham dengan Kepala lembaga
lain/mitra.
- Pejabat Eselon I Direktorat Jenderal Pemasyarakatan dengan kepala
lembaga /pimpinan organisasi masyarakat /mitra.
2) Mencantumkan nama penandatanganan, jabatan, nama institusi,
alamat institusi, dasar hukum kewenangan bertindak.
3) Pernyataan bertindak untuk dan atas nama instansi yang diwakili.
d. Pertimbangan
Pertimbangan yang melatarbelakangi dibuatnya naskah kerja sama.
Butir-butir pertimbangan menjelaskan mengenai kondisi yang diharapkan
dari kesepakatan, perlunya kesepakatan, dan maksud para pihak untuk
melaksanakan kesepakatan.
e. Isi Naskah Kerja Sama
1) Maksud dan tujuan
Maksud kerja sama adalah arah yang luas yang ingin dicapai dengan
dibuatnya naskah kerja sama, sedangkan tujuan kerja sama
menjelaskan secara terperinci, konkrit dan riil perihal kondisi yang
diharapkan sebagai hasil dari kerja sama.
2) Ruang lingkup
Ruang lingkup memberikan petunjuk mengenai hal-hal yang disepakati
dan yang perlu dilakukan dalam rangka kerja sama.
3) Tugas dan Tanggung Jawab
Tugas dan Tanggung Jawab menguraikan hal-hal yang menjadi
tanggung jawab para pihak yang akan diatur dalam kerja sama.
Penentuan tugas dan tanggung jawab para pihak disesuaikan dengan
tugas, fungsi dan kewenangan yang dimiliki.
4) Pelaksanaan
6
 Pelaksanaan mengatur mengenai tata cara dan/atau mekanisme
pelaksanaan kerja sama. Pelaksanaan dapat ditentukan melalui
rencana kerja yang telah disusun sebelumnya, atau melalui
pembentukan Tim Kerja/Kelompok Kerja/satuan tugas dan lain
sebagainya disesuaikan dengan kebutuhan.
5) Pembiayaan
Pembiayaan mengatur mengenai sumber pembiayaan untuk
pelaksanaan kerja sama.
6) Pelaporan
Pelaporan mengatur mengenai mekanisme pelaporan pelaksanaan
kerja sama oleh Para Pihak.
7) Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi mengatur tentang kewajiban para pihak untuk
melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kerja sama
dan mekanisme pelaksanaannya oleh Para Pihak.
8) Keadaan Kahar/Force Majeur
Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak
para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga
kewajiban yang ditentukan dalam perjanjian menjadi tidak dapat
dipenuhi.
9) Korespondensi
Korespondensi mengatur mengenai tata cara korespondensi dan/atau
komunikasi antara para pihak dalam pelaksanaan perjanjian kerja sama
yang diakui secara sah oleh para pihak.
10) Pernyataan dan Jaminan
Pernyataan dan jaminan berisikan pernyataan dan jaminan dari para
pihak bahwa suatu kondisi, dokumen atau hal-hal lainnya yang
dikemukakan oleh para pihak adalah benar dan sah menurut hukum.
Hal-hal yang diungkapkan dalam klausul Pernyataan dan Jaminan
diantaranya fakta-fakta yang menyangkut status hukum, keadaan
keuangan, dan lain sebagainya. Apabila kemudian hari ditemukan
atau dapat dibuktikan hal yang dikemukakan tidak benar maka hal
tersebut dapat dijadikan dasar untuk membatalkan perjanjian atau
menyatakan salah satu pihak telah melakukan wanprestasi.
11) Penghentian dan Pemutusan Perjanjian
Penghentian dan pemutusan perjanjian mengatur mengenai hal dan
kondisi-kondisi yang dapat menjadi dasar bagi para pihak untuk
menghentikan atau memutus perjanjian.
12) Penyelesaian Perselisihan
Penyelesaian perselisihan mengatur mengenai cara dan forum
Penyelesaian perselisihan
f. Penutup
Penutup memberikan keterangan mengenai waktu naskah kerja sama
dibuat dan ditandatangani para pihak serta pernyataan kekuatan hukum
dari naskah kerja rsama.
g. Bagian Penandatanganan
Bagian Penandatanganan adalah bagian naskah kerja sama yang
ditandatangani oleh para pihak dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Ditulis dengan huruf kapital
2) Pihak I ditulis di sebelah kanan dan pihak II di sebelah kiri
3) Tidak perlu mencantumkan instansi dan jabatan
7
 4) Dibubuhkan materai
5) Dibubuhkan stempel di atas tanda tangan.

4. Jangka Waktu dan Pejabat Penandatangan

Mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 1999 tentang

Kerja Sama Penyelenggaraan Pembinaan dan Pembimbingan, khususnya
pada Pasal 8 dan Pasal 13 maka ditetapkan hal-hal sebagai berikut:
a. Kerja sama jangka panjang adalah kerja sama yang memiliki jangka waktu
5 (lima) tahun atau lebih. Naskah kerja sama ditandatangani bersama
oleh Menteri Hukum dan HAM RI atau pejabat yang ditunjuk dan mitra
kerja sama.
b. Kerja sama jangka menengah adalah kerja sama yang memiliki jangka
waktu 2 (dua) sampai dengan 5 (lima) tahun. Naskah kerja sama
ditandatangani bersama oleh Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum
dan HAM RI dan mitra kerja sama.
c. Kerja sama jangka pendek adalah kerja sama yang memiliki jangka waktu
tidak lebih dari 2 (dua) tahun. Naskah kerja sama ditandatangani bersama
oleh Kepala Unit Pelaksana Teknis Pemasyarakatan dan mitra kerja
sama.

Jangka Waktu menunjukkan waktu mulai berlaku sampai berakhirnya

kerja sama. Pembatasan jangka waktu diperlukan untuk:
a. Menghindari berlakunya suatu kerja sama yang tidak memberikan
manfaat secara terus menerus;
b. Sebagai sarana evaluasi untuk memperbaharui, memperpanjang atau
menghentikan kerja sama;
c. Memudahkan proses renegosiasi klausul pada naskah kerja sama yang
kurang menguntungkan.

5. Mitra Kerja Sama

Mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 1999 Tentang

Kerja Sama Penyelenggaraan Pembinaan dan Pembimbingan, khususnya
pada Pasal 2, mitra kerja sama terdiri dari:
a. Instansi pemerintah terkait
Kerja sama dengan instansi pemerintah terkait diselenggarakan dalam
rangka pengembangan dan peningkatan pemasyarakatan dan bersifat
fungsional.
b. Badan-badan kemasyarakatan
Kerja sama dengan badan-badan kemasyarakatan diselenggarakan
dalam rangka pengembangan dan peningkatan pemasyarakatan dan
bersifat kemitraan. Ada 5 (lima) hal yang harus harus dipenuhi oleh calon
mitra badan-badan kemasyarakatan yaitu:
i. Calon mitra mengajukan permohonan kerja sama secara tertulis.
ii. Melampirkan Identitas calon mitra (company profile) dan akta notaris
pendirian yayasan serta telah memperoleh status badan hukum dari
Menteri Hukum dan HAM RI.
iii. Memiliki kantor atau sekretariat yang tetap.
iv. Memiliki Struktur Kepengurusan
v. Memiliki program sosial
8
 vi. Membuat Rencana Kerja (Action Plan) sesuai format yang ada pada
Subdit Kerja Sama dan Evaluasi, Ditjen Pemasyarakatan.
c. Perorangan
Kerja sama dengan perorangan diselenggarakan dalam rangka
pengembangan dan peningkatan pemasyarakatan dan bersifat kemitraan.
Untuk kerja sama dengan perorangan, hal yang harus dipenuhi yaitu :
i. Calon mitra harus mengajukan permohonan kerja sama secara tertulis
yang dilampiri dengan kartu tanda penduduk yang masih berlaku, surat
keterangan domisili, Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), Surat
Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
ii. Proposal kegiatan yang berisi penjelasan kegiatan yang akan
dilakukan dalam rangka pelaksanaan kerja sama serta tujuan adanya
kerja sama.

G. Bisnis Proses dan Mekanisme Layanan Kerja Sama Dalam Negeri di

Lingkungan Pemasyarakatan

1. Bisnis Proses Layanan Kerja Sama Dalam Negeri

Bisnis Proses Layanan Kerja Sama Dalam Negeri di Lingkungan

Pemasyarakatan terdiri dari 9 (sembilan) tahap, meliputi:

a. Penjajakan
b. Perundingan
c. Perumusan Draf Naskah Kerja Sama
d. Pembahasan Draf Naskah Kerja Sama
e. Pelaksanaan Validasi Draf Final Naskah Kerja Sama
f. Penandatanganan Draf Naskah Kerja Sama
g. Pembahasan Tindak Lanjut Naskah Kerja Sama
h. Monitoring dan Evaluasi
i. Pelaporan

2. Mekanisme Layanan Kerja Sama Dalam Negeri

Mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 1999 Tentang

Kerja Sama Penyelenggaraan Pembinaan dan Pembimbingan, mekanisme
layanan kerja sama dalam negeri bidang pemasyarakatan dibagi menjadi 3
(tiga) bagian yaitu tingkat Direktorat Jenderal Pemasyarakatan, tingkat Kantor
Wilayah Kementerian Hukum dan HAM dan tingkat Unit Pelaksana Teknis
(UPT) Pemasyarakatan.

Layanan Kerja Sama Dalam Negeri dilakukan melalui 2 (dua)

mekanisme yakni melalui inisiatif instansi (Direktorat Jenderal
Pemasyarakatan, Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM dan Unit
Pelaksana Teknis (UPT) Pemasyarakatan) dan inisiatif calon mitra. Pada
prinsipnya mekanisme yang dilakukan adalah sama, perbedaannya hanyalah
pada tahap Penjajakan.

9
a. Penjajakan
Tata cara Penjajakan (Inisiatif Instansi) :
1) Melakukan identifikasi kebutuhan dan potensi kerja sama, dengan
langkah sebagai berikut:
a) Menyusun form identifikasi kebutuhan dan potensi kerja sama.
b) Mengumpulkan data kebutuhan dan potensi kerja sama dari
Sekretariat Direktorat Jenderal Pemasyarakatan dan direktorat
teknis terkait.
2) Menyusun kebutuhan dan potensi kerja sama.
3) Melakukan koordinasi dengan calon mitra :
a) Menyampaikan permohonan kerja sama kepada calon mitra
dilampiri proposal yang memuat latar belakang, kebutuhan dan
potensi kerja sama.
b) Menerima jawaban calon mitra. Bila permohonan kerja sama
disepakati untuk dilaksanakan maka dilanjutkan dengan tahap
selanjutnya.
c) Melaksanakan rapat penjajakan bersama Sekretariat Direktorat
Jenderal Pemasyarakatan dan / atau direktorat teknis terkait
dengan calon mitra.
d) Menyusun laporan hasil penjajakan.

Tata cara Penjajakan (Inisiatif Mitra) :

1) Identifikasi permohonan kerja sama calon mitra :
a) Mempelajari permohonan kerja sama yang disampaikan oleh
calon mitra.
b) Melaksanakan rapat dengan Sekretariat Direktorat Jenderal
Pemasyarakatan dan direktorat teknis terkait tentang permohonan
kerja sama dari calon mitra.
2) Melakukan koordinasi dengan calon mitra :
a) Menyampaikan surat jawaban terkait permohonan kerja sama
berdasarkan hasil rapat dengan Sekretariat Direktorat Jenderal
Pemasyarakatan dan direktorat teknis terkait.
b) Melaksanakan rapat penjajakan bersama Sekretariat Direktorat
Jenderal Pemasyarakatan dan atau direktorat teknis terkait
dengan calon mitra.
c) Menyusun laporan hasil penjajakan.

b. Perundingan
1) Melaksanakan rapat internal pembahasan ruang lingkup, program
dan kegiatan kerja sama.
2) Melaksanakan rapat internal dengan calon mitra dalam rangka
membahas dan menetapkan ruang lingkup, rencana kerja (Action
Plan), program dan kegiatan:
a) Melaksanakan rapat yang diikuti direktorat teknis dan calon
mitra terkait pembahasan ruang lingkup, rencana kerja (Action
Plan), program dan kegiatan kerja sama.
b) Menyusun dan menetapkan ruang lingkup, rencana kerja
(Action Plan), program dan kegiatan kerja sama berdasarkan
pembahasan dengan direktorat teknis dan calon mitra.

10
c. Perumusan Draf Naskah Kerja Sama
1) Melaksanakan rapat internal perumusan draf awal naskah kerja
sama.
2) Menyampaikan draf awal naskah kerja sama tersebut kepada calon
mitra.

d. Pembahasan Draf Naskah Kerja Sama

Melaksanakan rapat pembahasan draf naskah kerja sama bersama
direktorat teknis terkait dan calon mitra. Khusus untuk kerja sama yang
ditandatangani oleh Menteri Hukum dan HAM RI/Direktur Jenderal
Pemasyarakatan menghadirkan perwakilan dari Biro Humas, Hukum dan
Kerja Sama, Sekretariat Jenderal.

e. Pelaksanaan Validasi Draf Final Naskah Kerja Sama

Menyampaikan surat permohonan persetujuan kepada pejabat satu
tingkat di bawah pejabat yang akan menandatangani naskah kerja sama
berupa pemberian paraf pada draf final naskah kerja sama.

f. Penandatanganan Naskah Kerja Sama

1) Secara Seremonial
a) Naskah kerja sama dicetak dan dibubuhi meterai cukup. Naskah
kerja sama akan ditandatangani oleh dua pihak maka naskah
kerja sama dicetak dalam dua dokumen. Untuk dokumen
pertama, meterai dibubuhi di atas nama Pejabat Penanda tangan
Pihak Pertama, dan untuk dokumen kedua meterai dibubuhi di
atas nama Pejabat Penanda tangan Pihak Kedua. Apabila
naskah kerja sama akan ditandatangani oleh tiga pihak atau
lebih, maka naskah kerja sama dicetak sebanyak para Pihak dan
meterai dibubuhi di atas nama Pejabat Penanda tangan Pihak
Pertama saja.
b) Membuat Nota Dinas kepada pejabat yang akan
menandatangani naskah kerja sama tentang permohonan
penandatanganan naskah kerja sama.
c) Menyampaikan surat peminjaman ruangan dan kelengkapan ke
Bagian Rumah Tangga.
d) Menyampaikan surat undangan pelaksanaan penandatanganan.
e) Melaksanakan penandatanganan naskah kerja sama oleh para
pihak.
f) Memberikan nomor dan cap/stempel para pihak pada naskah
kerja sama yang telah ditandatangani.
g) Menyampaikan naskah kerja sama yang telah ditandatangani
dan diberi cap/stampel kepada para pihak dengan ketentuan
sebagai berikut :
 Naskah kerja sama yang bermaterai dan ditandatangani oleh
pihak pertama diserahkan kepada pihak kedua, demikian
sebaliknya naskah kerja sama yang yang bermaterai dan
ditandatangani oleh pihak kedua diserahkan kepada pihak
pertama.
 Naskah kerja sama yang ditandatangani lebih dari dua pihak,
maka naskah kerja sama yang telah bermaterai dan
ditandatangani oleh pihak pertama diberikan kepada para
11
 pihak yang telah menandatangai naskah kerja sama tersebut,
dan sebaliknya naskah yang bermaterai dan ditandatangani
oleh pihak kedua/lebih diberikan kepada pihak pertama.
h) Salinan naskah kerja sama dilaporkan kepada Kepala Biro
Humas, Hukum dan Kerja Sama Sekretariat Jenderal
Kementerian Hukum dan HAM RI, Direktur Jenderal
Pemasyarakatan, Sekretaris Direktorat Jenderal
Pemasyarakatan, Direktorat teknis terkait, Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM, dan Unit Pelaksana Teknis
(UPT) Pemasyarakatan.
i) Mengarsipkan naskah kerja sama.

2) Secara sirkulair / non seremonial :

Penandatanganan secara sirkulair/ non seremonial terdiri dari:
a) Persiapan penandatanganan
 Mencetak draf final naskah kerja sama dan dibubuhi meterai
di masing-masing nama pihak yang akan ditandatangani.
Apabila naskah kerja sama akan ditandatangani oleh dua
pihak maka naskah kerja sama dicetak dalam dua dokumen.
Untuk dokumen pertama, meterai diberikan di atas nama
Pejabat Penanda tangan Pihak I, dan untuk dokumen kedua
meterai diberikan di atas nama Pejabat Penanda tangan Pihak
II. Apabila naskah kerja sama akan ditandatangani oleh tiga
pihak atau lebih, maka naskah kerja sama dicetak sebanyak
pihak yang menandatangani, dan meterai dibubuhi di atas
nama Pejabat Penanda tangan Pihak I saja.
Menyampaikan surat permohonan penandatangan kepada
Pejabat penandatangan dilampiri naskah kerja sama.
 Pada umumnya penandatanganan ada dua cara yaitu :
1. Naskah kerja sama ditandatangani terlebih dahulu oleh
Pihak I atau Pihak II secara bergantian (mana yang lebih
dahulu) di tempat unit organisasi masing-masing.
2. Naskah kerja sama ditanda tangani secara bersama-sama
pada unit organisasi yang telah disepakati.

b) Pasca penandatanganan
 Naskah kerja sama diberikan nomor dan cap/stempel pada
naskah kerja sama yang telah ditanda tangani.
 Meminta nomor dan cap / stempel pihak mitra.
 Menyampaikan salinan naskah kerja sama kepada Menteri
Hukum dan HAM, Sekretariat Direktorat Jenderal
Pemasyarakatan dan / atau direktorat teknis terkait.
 Mengarsipkan naskah kerja sama.

g. Tata Cara Pembahasan Tindak Lanjut Naskah Kerja Sama

a) Melaksanakan rapat pembahasan tindak lanjut naskah kerja sama
bersama direktorat teknis terkait dan mitra.
b) Mematangkan kembali rencana kerja (Action Plan) yang telah diajukan
pada tahap perundingan sebagai bagian yang tak terpisahkan dari
naskah kerja sama. Kegiatan disesuaikan dengan jangka waktu kerja
sama.
12
 c) Menyampaikan rencana kerja yang telah disepakati kepada para
pihak.

h. Tata Cara Monitoring dan Evaluasi

a) Menyiapkan instrument monitoring dan evaluasi kerja sama.
b) Menyusun target/lokasi monitoring dan evaluasi.
c) Menunjuk pelaksana monitoring dan evaluasi.
d) Menyampaikan surat pemberitahuan pelaksanaan monitoring dan
evaluasi kerja sama dalam negeri kepada Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM setempat, tembusan ke Unit Pelaksana
Teknis (UPT) Pemasyarakatan terkait.
e) Pelaksana monitoring dan evaluasi menyampaikan laporan
pelaksanaan monitoring dan evaluasi pada direktorat yang
membidangi kerja sama dengan tembusan Direktur Jenderal
Pemasyarakatan.
f) Monitoring dan evaluasi juga dapat dilakukan dengan mengadakan
rapat pembahasan hasil pelaksanaan kegiatan layanan kerja sama
dengan menghadirkan direktorat teknis dan mitra.

i. Tata Cara Pelaporan

a) Direktorat/bagian yang membidangi kerja sama mengumpulkan bahan
berupa hasil kerja sama yang antara lain memuat waktu, kegiatan,
hasil, manfaat dan hambatan terkait pelaksanaan kerja sama.
b) Melaporkan hasil kerja sama kepada Direktur Jenderal
Pemasyarakatan dengan tembusan Menteri Hukum dan HAM RI.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1995 tentang Pemasyarakatan;

2. Undang-Undang 28 Tahun 2004 Perubahan UU 16 Tahun 2001 Tentang
Yayasan;
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Organisasi
Kemasyarakatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pelaksanaan
Pembinaan dan Pembimbingan Bagi Warga Binaan Pemasyarakatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 1999 tentang Kerja Sama
Penyelenggaraan Pembinaan dan Pembimbingan Warga Binaan
Pemasyarakatan;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 38 tahun 2015 tentang Kerjasama
Pemerintah dengan Badan Usaha dalam penyediaan infrastruktur;
7. Peraturan Menteri Perencanaan Pembangunan Nasional/Kepala Badan
Perencanaan Pembangunan Nasional RI Nomor 4 tahun 2015 tentang Tata
Cara Pelaksanaan Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha Dalam
Penyediaan Infrastruktur;
8. Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor 29 tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Hukum dan HAM RI;
9. Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor 15 tahun 2016 tentang Tata
Naskah Dinas di lingkungan Kementerian Hukum dan HAM RI;
10. Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor 65 tahun 2016 tentang
Penataan Kerjasama di lingkungan Kementerian Hukum dan HAM RI;
11. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia, Nomor 2 Tahun 2014
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;
12. Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan Nomor PAS-
499.PK.02.03.01 tahun 2015 tentang Standar Evaluasi Hunian
Lapas/Rutan.
13. Peraturan Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor
05/Pertanian/OT.140/1/2014 tentang Pedoman Penyusunan Naskah
Perjanjian Lingkup Kementerian Pertanian.
 INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
LAYANAN KERJA SAMA DALAM NEGERI
TAHUN……

Kanwil Kementerian Hukum dan HAM RI : ..................................................................................................

Nama UPT PAS : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Telepon : ..................................................................................................
Fax : ..................................................................................................
Email : ..................................................................................................
Contact Person : 1. ...….........……………………..............…. (Kadivpas/Ka.UPT)
2. .....……………………............….....................(PIC Kerja Sama)

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Isilah titik-titik pada kolom yang tersedia pada lembar instrumen.
2. Apabila kolom yang disediakan tidak mencukupi untuk penjelasan, dapat digunakan lembar tersendiri dan
mohon dilampirkan pada instrumen ini.
3. Berilah tanda “ checkmark” (√) untuk jawaban yang saudara pilih pada kotak yang tersedia
4. Instrumen ini digunakan untuk Monev pada Divisi Pemasyarakatan, UPT Pemasyarakatan dan mitra Kerja
Sama.
PELAKSANAAN KEGIATAN KERJA SAMA
1. Berapa jumlah mitra kerja sama pada UPT anda?
a. 1–2
b. 3–4
c. 5–6
d. 7–8
e. >8

2. Data kerja sama

Kerja Sama I Kerja Sama II Kerja Sama III Kerja Sama IV

Nama Mitra
Kerja Sama

Bidang Kerja
Sama

Jenis
Kegiatan

Nomor
Naskah
Kerja Sama
(Jika ADA)

Jangka
Waktu
Pelaksanaan
Kerja Sama

Berjalan
sesuai
kesepakatan,
Sebutkan
 Kerja Sama I Kerja Sama II Kerja Sama III Kerja Sama IV

Hasil Kerja
Sama

Jika Berjalan
tapi tidak
sesuai
dengan
kesepakatan,
sebutkan
alasannya

Tidak
Berjalan,
sebutkan
alasannya

Keterangan
(Alasan tidak
ada Kerja
Sama)

3. Apabila Nomor 1 diisi, tahap-tahap kerja sama apa saja yang telah ditempuh? (beri tanda √)
Penjajakan
Perundingan
Perumusan Draf Naskah Kerja Sama
Pembahasan Draf Naskah Kerja Sama
Pelaksanaan Validasi Draf Final Naskah Kerja Sama
Penandatanganan Draf Naskah Kerja Sama
Pembahasan Tindak Lanjut Naskah Kerja Sama
Monitoring dan Evaluasi
Pelaporan
 4. Ketersediaan SDM Penanggung Jawab Kerja Sama /Person In Charge (PIC)
Jawaban

Tersedia, Keterangan/

Tersedia tapi Tersedia tapi jumlahnya Catatan

Tidak jumlahnya kompetensi mencukupi

No. Pernyataan Tersedia tidak pelaksana dan
mecukupi tidak sesuai kompetensi
sesuai

1. Ketersediaan Petugas
Khusus Kerja Sama
(PIC Kerja Sama)

5. Ketersediaan Sarana dan Prasarana

Jawaban
Tersedia Tapi Keterangan/
Tersedia
No. Pernyataan Tidak Tidak Catatan
dan
Tersedia Mencukupi/Tidak
Mencukupi
Lengkap
1. Ketersediaan Ruang
Rapat
2. Ketersediaan
Komputer/Laptop
3. Ketersediaan OHP/
Infocus
4. Ketersediaan Printer

5. Ketersediaan ATK

6. Ketersediaan
Recorder
7. Ketersediaan
Kamera Digital
8. Ketersediaan Sarana
Komunikasi
9. Ketersediaan Sarana
Transportasi
10. Ketersediaan Sound
System
6. Monitoring dan Evaluasi

No Monev dilakukan Kepada/Oleh Waktu Keterangan

Tiap Bulan
3 Bulan
1. Mitra Kerja Sama
6 Bulan
1 Tahun
Tiap Bulan
3 Bulan
2. UPT Pemasyarakatan
6 Bulan
1 Tahun
Tiap Bulan
3 Bulan
3. Kantor Wilayah
6 Bulan
1 Tahun
Tiap Bulan
3 Bulan
4. Direktorat Jenderal Pemasyarakatan
6 Bulan
1 Tahun
Tiap Bulan
3 Bulan
5. Pemerintah Daerah Setempat
6 Bulan
1 Tahun

7. Laporan Kerja Sama

No Laporan Ditujukan Kepada Waktu Keterangan

Tiap Bulan
Kantor Wilayah 3 Bulan
1.
Cq. Kepala Divisi Pemasyarakatan 6 Bulan
1 Tahun
Direktorat Jenderal Pemasyarakatan Tiap Bulan
Cq. Direktorat Teknologi Informasi dan 3 Bulan
2.
Kerja Sama dan/atau Direktorat Teknis 6 Bulan
Terkait 1 Tahun
Tiap Bulan
3 Bulan
3. Pemerintah Daerah Setempat
6 Bulan
1 Tahun
8. Ketersediaan Anggaran

Jawaban
Tidak Tersedia Tersedia Tersedia Jumlahnya
No. Pernyataan tapi mencukupi
jumlahnya
tidak
mecukupi
1. Ketersediaan
Anggaran Belanja
ATK
2. Ketersediaan
Anggaran
Pencetakan dan
Penjilidan
3 Ketersediaan
Anggaran
Konsumsi Rapat
4 Ketersediaan
Anggaran
Transport lokal
5 Ketersediaan
Anggaran Belanja
Jasa Profesi
 DIAGRAM BISNIS PROSES
LAYANAN KERJA SAMA DALAM NEGERI

Penjajakan Perundingan Perumusan

Kerja sama Draf
Naskah Kerja
Sama

Penandatanganan Pelaksanaan Pembahasan

Naskah kerja Validasi Draf Naskah Kerja
sama Final naskah sama
Kerja Sama

Pembahasan Monitoring dan Pelaporan

tindak lanjut Evaluasi
kerja sama
 Form KS1
FORMULIR IDENTIFIKASI
KEBUTUHAN KERJA SAMA DENGAN MITRA
DIREKTORAT……………………………………….
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

No Nama Kegiatan Uraian Singkat Kegiatan Waktu Peserta Tingkat Output Keterangan
(maksud dan tujuan) Pelaksanaan Urgensi
1

6
 Form KS2
RENCANA KERJA TAHUNAN …………(NAMA ORGANISASI), TAHUN ………

RENCANA PELAKSANAAN
NO KEGIATAN SASARAN PENERIMA MANFAAT LOKASI ALOKASI DANA
Q1 Q2 Q3 Q4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
T O T AL B U D G E T Rp -
 Form KS3
Form Instrumen Penilaian Kinerja

T : Terpenuhi semua
TS : Terpenuhi Sebagian
K : Kurang
TA : Tidak Ada

No Pernyataan T TS K TA
Kerjasama Tingkat UPT
1. Penjajakan
a. Pemetaan Kebutuhan Internal UPT
b. Pemetaan Potensi UPT Pemasyarakatan
c. Profil Calon Mitra
2. Perundingan
a. Ruang Lingkup
b. Program Kerja Sama
c. Tugas dan Tanggung Jawab Para Pihak
d. Pembiayaan
3. Perumusan draft PKS sudah memenuhi Norma dan Standar Kerjasama
Dalam Negeri
4. Validasi (pemberian paraf tanda persetujuan)
5. Penandatanganan PKS
6. Pembahasan Tindak Lanjut PKS
a. Membuat Rencana Kegiatan Kerjasama (RKK)
7. Monitoring dan evaluasi
a. Hasil kerjasama sesuai RKK
b. Ketepatan waktu kegiatan kerjasama sesuai dengan
RKK
8. Pelaporan
a. Laporan PKS UPT Pas ke Ditjenpas cq. Dit TIKERS
 b. Laporan Kegiatan Kerjasama dilaporkan secara
berkala setiap bulan ke Kanwil dan Ditjenpas cq. Dit
Tikers
Kerjasama Tingkat Pusat
1. Membuat PKS sebagai tindak lanjut kerjasama yang
ditandatangani oleh Tingkat Pusat (Kementerian/Direktorat
Jenderal Pemasyarakatan/Kanwil Kemenkumham)
2. Melaporkan kegiatan kerjasama yang dilaksanakan ke
Ditjenpas cq. Dit. TIKERS dan Dit. Teknis terkait.
 Form KS4
FORMULIR EVALUASI KERJA SAMA

DIREKTORAT……………………………………….
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

Nama Kegiatan Durasi Output Progress Keterangan

No Kerja Sama Nomor PKS Kerja Sama Kerja sama Kerja sama Saran

6
 Form KS5
FORMULIR LAPORAN KEGIATAN KERJA SAMA

DIREKTORAT……………………………………….
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

No Nama Kegiatan Nomor PKS Output Capaian Hambatan dalam Keterangan

Kerja Sama Kerja Sama Kegiatan Kerja Sama Pelaksanaan

6
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA Form KS6
KANTOR WILAYAH .......................................................................
(UPT..................................................................................)
(alamat UPT...........................................)
Telepon (...............................); Fax (..............................); Kode Pos (.....................)

LAPORAN PELAKSANAAN KERJASAMA

BULAN : ................... TAHUN............................

MITRA JANGKA
NO BIDANG KERJASAMA MULAI BERAKHIR HASIL / MANFAAT KETERANGAN / PERMASALAHAN / USUL
DN LN WAKTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ket : ...................., .......... ...... ......

DN : Dalam Negeri K e p a l a UPT,
LN : Luar Negeri

................................
NIP. ..................................