‫فرساتوان فروبتان إلسالم رقية شرعيَّة‬

’
(PERSATUAN PERUBATAN ISLAM RUQYAH SYAR’IYYAH)

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN

PERSATUAN PERUBATAN ISLAM RUQYAH SYAR’IYYAH (PERUQYAH)DAERAH DARO
(No.Keanggotaan : ARSS. /PERUQYAHDRO/2023)

01. NAMA PENUH (Sila tulis nama anda mengikut kad pengenalan dengan HURUF BESAR)

02. NO. KAD PENGENALAN

03. PEKERJAAN 04. NAMA MAJIKAN

_______________________________________ ______________________________________
_______________________________________ ______________________________________

05. ALAMAT TETAP 06. ALAMAT SEMASA

_______________________________________ ______________________________________
_______________________________________ ______________________________________
_______________________________________ ______________________________________
_______________________________________ ______________________________________

07. NO.TELEFON BIMBIT 08. NO.TELEFON RUMAH

_______________________________________ ______________________________________

09. ALAMAT EMAIL : _____________________________________________________________________

10. AHLI WARIS YANG BOLEH DI HUBUNGI JIKA ADA KECEMASAN

10.1 NAMA PEWARIS 10.2 HUBUNGAN DENGAN PEMOHON

10.3 NO. TELEFON BIMBIT PEWARIS 10.4 NO.TELEFON RUMAH

AKUAN PEMOHON

Saya __________________________________________________________ mengakui bahawa segala

maklumat di atas adalah benar. Saya juga berjanji akan mematuhi segala peraturan dalam
Perlembagaan Persatuan yang telah ditetapkan. Dan beserta dengan borang ini juga saya sertakan
Yuran Kemasukan sebanyak RM25 dan Yuran Bulanan sebanyak RM 10.00 untuk bulan ini.

(Tandatangan Pemohon)
TARIKH : NAMA :