FORMULIR DAFTAR TENAGA KERJA BARU

Nomor VA / Kode Badan Usaha : 03590081

Nama Badan Usaha : CV. DIAN PERTIWI
Periode Laporan : DESEMBER 2023

Nomor HP / Email* Keterangan (Fasilitas Kesehatan

No Nama Karyawan Jml Keluarga Upah / Gaji (Rp) NIK TMT Kerja
(wajib diisi) Puskesmas/Klinik/Dokter) *wajib diisi

Faskes I : Air Besar, Faskes Gigi: Mega

1 Nabila Arham 0 2,991,299.00 8171024802040004
081254871466 Aziza,Drg
Faskes I : Rumah Tiga, Faskes Gigi: Pricilia
2 Waita Nur Anisah 0 2,991,299.00 8101065305000009
082239286024 F. Pieritsz,Drg

3 Ledrick Lorenzo Rehatta 0 2,991,299.00 8171030109960002 Fakses I : Lateri, Faskes Gigi: Pricilia F.
082248730274 Pieritsz,Drg
Faskes I : Benteng, Faskes Gigi: Indah
4 Mersi Rajangolo 2 2,991,299.00 8101025804930001
082297745701 Kartikasari,Drg
Faskes I : Benteng, Faskes Gigi: Indah
5 Asyer Wattimena 0 2,991,299.00 8171011102020004
Kartikasari,Drg
Faskes I : Rijali, Faskes Gigi: Mega
6 Rina Gunawan 0 2,991,299.00 8104026306010001
082399497819 Aziza,Drg
Faskes I : Halong, Faskes Gigi: Pricilia F.
7 Angel V. Mausara 0 2,991,299.00 8101205511030001
081246204395 Pieritsz,Drg

8 Yosephine Huwae 0 2,991,299.00 8171025412840004 Faskes I : Edwin Liem,Dr , Faskes Gigi:

082198416655 Indah Kartikasari,Drg
Faskes I: Kayu Putih, Faskes Gigi: Indah
9 Gracia Juan Kristi Huawae 0 2,991,299.00 8171026007050004
081244129380 Kartikasari,Drg
Fakses I : Lateri, Faskes Gigi: Pricilia F.
10 Fhony Margrace Kaihattu 0 2,991,299.00 8171035403970001
081347634633 Pieritsz,Drg

11 Nurfadillah Ramadhanti Anakoda 0 2,991,299.00 8101096412980001 Faskes I : Klinik Al-Aqsha, Faskes Gigi:
085220757446 Mega Aziza,Drg
Faskes I : Christoffel Relmasira,Dr , Faskes
12 Julia Saartje Pelaupessy 2 2,991,299.00 8171016509720002 082399224500 Gigi : Indah Kartikasari,Drg

Ambon, 28 Desember 2023

PIC PERUSAHAAN

CHRISTIA MAHARANI TOMASOA

NO HP. +6281240088241

Catatan Penting:
Maksimal pelaporan TK adalah tanggal 25 setiap bulan. CONTOH:
● Pelaporan tgl 1 - 25 Januari maka iuran untuk TK tersebut akan tertagih di Februari.
● Setelah dibayarkan di bulan tertagih, silakan datang untuk ambil kartu identitas peserta apabila
ada perubahan identitas (NIK, Alamat, Faskes)/belum punya kartu
Informasi lebih lanjut dapat Email ke: pendaftaranppu.kc-ambon@bpjs-kesehatan.go.id atau whatsapp nomor 081344423302 (Nurun)
 Formulir 1B
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA
PEKERJA PENERIMA UPAH (BADAN USAHA) PPU Badan Usaha
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Hal : 1/2

Nomor Identitas Peserta BPJS Kesehatan

(diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan)

Petugas Verifikasi & Tanggal: Petugas Entri & Tanggal:

Jenis Peserta BPJS Kesehatan
Pegawai BUMN Pegawai BUMD Pegawai Swasta …………………..

I. Id Verifikasi
1. Nomor Kartu Keluarga
2. NIK/ KITAS/ KITAP
3. Nama Lengkap

4. Nama Pada Kartu

5. Jenis Kelamin 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan 6. Agama

7. Tempat Lahir

8. Tanggal Lahir - - 9. Status Pernikahan 1 = Kawin,2 = Belum Kawin,3 = Janda,4 = Duda

10. Nomor Handphone 11. Golongan Darah
12. Alamat email
13 Alamat Tempat Tinggal
Kelurahan Rt/Rw
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi Kode Pos
Harap Dicentang Apabila Alamat Tempat Tinggal Sama Dengan Alamat Surat Menyurat
14. Alamat Surat Menyurat

Kelurahan Rt/Rw
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi Kode Pos
15 Nomor NPWP
II. Identitas Pekerjaan
1. Nama Badan Usaha

2. Kode BU

Nama Sub Badan Usaha / Cabang

3. NIP/NoPeg/NPP

4. Gaji Pokok dan Tunjangan tetap Rp.

5. TMT Kerja - - 6.Status Pegawai 1=Tetap 2=Kontrak 3=Paruh Waktu

7. Nama PIC Badan Usaha

III.
1. Kelas Perawatan (diisi oleh Petugas) 1 = Kelas Rawat I, 2 = Kelas Rawat II, 3 = Kelas Rawat III *Diisi Oleh petugas
2. Faskes Tingkat I Kode
3. Faskes Dokter Gigi Kode
4. No.Polis Asuransi Kesehatan *) (isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)

5. Nama perusahaan Asuransi

 Formulir 1B
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA
PEKERJA PENERIMA UPAH (BADAN USAHA) PPU Badan Usaha
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Hal : 2/2

IV.
1. Nama Suami/Istri :
2. NIK/ KITAS/ KITAP 3.Jenis Kelamin =L/P

4 Nomor BPJS Kesehatan/NIP/NPP *Diisi jika suami/istri pegawai

5 Tempat Lahir 6.Tgl. Lahir

7 Nomor Telepon
8. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode
9. Faskes Dokter Gigi Kode

10. No.Polis Asuransi Kesehatan *) 11.Kewarganegaraan 1=WNI,2=WNA

12. Nama perusahaan Asuransi 13.Kebangsaan

1. Nama Anak I :

2. NIK/ KITAS/ KITAP 3.Jenis Kelamin =L/P

4 Tempat Lahir 5.Tgl. Lahir

6. Nomor Telepon
7. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode
8. Faskes Dokter Gigi Kode

9. No.Polis Asuransi Kesehatan *) 10.Kewarganegaraan 1=WNI,2=WNA

11. Nama perusahaan Asuransi 12.Kebangsaan

1. Nama Anak II :

2. NIK/ KITAS/ KITAP 3.Jenis Kelamin =L/P

4 Tempat Lahir 5.Tgl. Lahir

6. Nomor Telepon
7. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode
8. Faskes Dokter Gigi Kode

9. No.Polis Asuransi Kesehatan *) 10.Kewarganegaraan 1=WNI,2=WNA

11. Nama perusahaan Asuransi 12.Kebangsaan

1. Nama Anak III :

2. NIK/ KITAS/ KITAP 3.Jenis Kelamin =L/P

4 Tempat Lahir 5.Tgl. Lahir

6. Nomor Telepon
7. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode
8. Faskes Dokter Gigi Kode

9. No.Polis Asuransi Kesehatan *) 10.Kewarganegaraan 1=WNI,2=WNA

11. Nama perusahaan Asuransi 12.Kebangsaan

---------------------------------------------------------------------- Persetujuan ( Informed Consent )-----------------------------------------------------------------------

1
Pengguna Layanan Pendaftaran BPJS Kesehatan harus memiliki usia yang cukup secara hukum untuk melaksanakan kewajiban hukum yang mengikat dari setiap kewajiban apapun yang mungkin terjadi akibat
penggunaan Layanan Pendaftaran BPJS Kesehatan
2 Mengisi dan memberikan data dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan,
3 Mendaftarkan diri dan anggota keluarganya menjadi peserta BPJS Kesehatan.
4 Menjaga identitas peserta (Kartu BPJS Kesehatan atau e ID) agar tidak rusak, hilang atau dimanfaat oleh orang yang tidak berhak
5 Melaporkan kehilangan dan kerusakan identitas peserta yang diterbitkan oleh BPJS Kesehatan kepada BPJS Kesehatan
6 Melaporkan perubahan status data peserta dan anggota keluarga, perubahan yang dimaksud adalah perubahan fasilitas kesehatan, susunan keluarga/jumlah peserta, dan anggota keluarga tambahan. Perubahan data
Peserta dilakukan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari atau 30 (tiga puluh) hari untuk bayi baru lahir.
7 Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang terkena musibah.

8
Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat milik seluruh Peserta yang merupakan himpunan iuran beserta hasil pengembangannya untuk pembayaran manfaat kepada Peserta dan
Pembiayaan operasional penyelenggaraan program jaminan sosial.
Saya menerima dan menyetujui Syarat dan Ketentuan layanan pendaftaran BPJS Kesehatan

………..,……………… 201
Pas Foto Pas Foto Tanda Tangan Peserta
Pas Foto Pas Foto Pas Foto
3x4 3x4 3x4 3x4
3x4 Anak Ke 1 Anak Ke 2
Pekerja Istri/Suami Anak Ke 3
(…………………………….)