Indikasi terapi warfarin dengan rekomendasi target INR dan Durasi terapi

Indikasi Target INR Rekomendasi durasi minimal

Repair Katup 2-3 6 minggu post operasi
Katup Bioprostesis
DVT 2-3 3 bln
PE
AF 2-3 Seumur Hidup disesuaikan
Kondisi hiperkoagulable state dengan risiko
Mekanikal AVR tanpa FR
Risiko Tinggi katup jantung 2,5 – 3,5 Seumur Hidup disesuaikan
mekanik dengan risiko
Mekanikal MVR
Mekanikal AVR dengan FR
FR: AF, Riwayat VTE, Status Hiperkoagulable, Disfungsi ventrikel kiri atau generasi tua AVR

Regimen untuk inisiasi Warfarin pada Pasien pada Pasien dengan Risiko Rendah Thrombosis (target 2-3)

Inisiasi (H 1) INR Dosis Harian Warfarin

H1 INR Baseline 3 mg jika INR Baseline <1,5
H8 <1,4 6 mg
Cek INR pd hari 11 atau 12
1,4 – 1,5 5 mg
1,6 – 1,8 4 mg
1,9 – 2,1 Tetap 3 mg
2,2 – 2,5 2,5 mg
2,6 – 2,7 2 mg
2,8 - 3 Tunda satu sampai dua dosis,
kemudian dilanjutkan 1 mg
>3 Stop Warfarin, cari penyebab
dan indikasi, ulangi INR 3-5 hari
lagi, ulangi mulai 1 mg
H15 dan minggu selanjutnya Cek INR dan turunkan dosis
sesuai dosis maintenance

dr. Adi Satria

Regimen untuk dosis maintenance warfarin (Target INR 2-3*)

INR Penyesuaian Dosis

< 1,5 Tingkatkan dosis mingguan 20%
1,5 – 1,9 Tidak ada perubahan dosis, Cek INR ulang minggu depan jika INR menetap
tingkatkan dosis mingguan 10%
2–3 Tidak ada perubahan
3,1 – 3,9 Tidak ada perubahan dosis, Cek INR ulang minggu depan jika INR menetap
turunkan dosis mingguan 10-20%
4 – 4,9 Tunda satu dosis, turunkan dosis mingguan 10-20%, Cek ulang INR dalam
2-5 hari
> 4,9 Managemen INR tinggi

Monitoring INR pada pasien dengan Low Risk Thrombotic Event

Frekuensi monitoring berdasarkan INR Durasi sampai dengan perubahan frekuensi cek
INR
Awal: Sampai INR dalam target terapi minimal 2
- INR < 4,1, tiap minggu pemeriksaan berurutan
- INR > 4, setiap 2-3 hari
Kemudian setiap 2 minggu Sampai INR dalam target terapi minimal 2
pemeriksaan berurutan
Selanjutnya Pemeriksaan Setiap 4-6 minggu pada sebagian
besar pasien
Pada pasien yg sangat stabil, memungkinkan jika
memperpanjang frekuansi monitoring sampai 8
minggu

dr. Adi Satria

 Seting Klinis Rekomendasi
Tidak Ada INR lebih dari dosis terapeutik tapi kurang dari 4,5 Kurangi atau tunda dosis
Perdaraha warfarin berdasarkan
n sensitivitas factor risiko
Ulangi dosis terendah warfarin
ketika tercapai dosis terapi inr.
Jika INR hanya minimal diatas
dosis terapi (10%),
pengurangan dosis tidak
diperlukan
INR 4,5 - 10 Stop warfarin. Cari penyebab
peningkatan inr dan factor
spesifik pasien. Vitamin K tidak
diperlukan. Jika risiko
perdarahan tinggi berikan
vitamin K 1-2 mg po atau 0,5-1
mg IV
Cek INR dalam 24 jam. Mulai
dosis terendah warfarin ketika
INR mencapai dosis terapi
INR >10 Stop warfarin. Berikan vitamin
K 3-5 mg po atau 0,5-1 mg IV.
Jika resiko perdarahan tinggi
pertimbangan penggunaan
prothrombin 15 -30 unit/kgbb
Cek INR dalam 12-24 jam dan
lanjutkan monitor 1-2 hari
dalam 1 minggu
Mulai dosis rendah warfarin
ketika INR mencapai dosis
terapi
Perdaraha INR >1,4 dengan perdarahan yang mengancam Stop warfarin, berikan vitamin
n nyawa (critical organ) K 5-10 mg IV, Protombin 50
u/kgbb dan FFP 150-300 ml.
Jika protrombin tidak tersedia
tingkatkan dosis FFP 15
ml/kgbb
Cek INR sesering mungkin
sampai klinis stabil
INR >1.9 dengan perdarahan signifikan (tidak Stop warfarin, berikan vitamin
mengancam nyawa) K 5-10 mg IV dan protrombin
35-50 u/kgbb. Jika protrombin
tidak tersedia berikan dosis FFP
15 ml/kgbb

dr. Adi Satria

 Cek INR sesering mungkin
sampai klinis stabil
Berapapun INR dengan perdarahan minor Tunda warfarin, cek INR hari
berikutnya dan sesuaikan dosis
untuk mencapai target INR
Jika risiko perdarahan tinggi
atau INR >4,5 pertimbangkan
vitamin K 1-2 mg po atau 0,5-1
mg IV
Risiko perdarahan tinggi: Perdarahan mayor dalam 4 minggu terakhir, operasi mayor 2 minggu terakhir,
trombosipenia dengan PLT < 50, penyakit liver atau penggunaan terapi antiplatelet

dr. Adi Satria