APOTEK DAN PRAKTEK DOKTER

APOTEK BUGANGAN
Jl. Diponegoro No.53 Wonosobo Telp (+6281393118890)
Email : Aptbugangan@gmail.com

Nomor : 003/APT.BUGANGAN/II/2024
Lampiran :-
Hal : Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Noni Setiani

NIK : 330406580490004

Status : Pemilik Sarana Apotek Bugangan

Jabatan : Apoteker

Menyatakan bahwa,

Nama : dr. Distya Nugrahening Pradani Sp.N

NIK : 3303065211910001

Status : Dokter Praktek Mandiri

Jabatan : Dokter Spesialis Saraf

Benar akan berpraktek mandiri di apotek bugangan yang beralamat di Jl.

Diponegoro no.53 Wonosobo, sehingga memerlukan surat pernyatan dari kami
sebagai syarat pengajuan izin praktek mandiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya. Terima kasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

(apt. Noni Setiani, S.Farm)

 APOTEK DAN PRAKTEK DOKTER

APOTEK BUGANGAN
Jl. Diponegoro No.53 Wonosobo Telp (+6281393118890)
Email : Aptbugangan@gmail.com
LAMPIRAN

Nomor : 004/APT.BUGANGAN/II/2024
Lampiran :-
Hal : Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Noni Setiani

NIK : 330406580490004

Status : Pemilik Sarana Apotek Bugangan

Jabatan : Apoteker

Menyatakan bahwa,

Nama : dr. Distya Nugrahening Pradani Sp.N

NIK : 3303065211910001

Status : Dokter Praktek Mandiri

Jabatan : Dokter Spesialis Saraf

Benar memiliki tempat praktek mandiri, sehingga yang bersangkutan

membutuhkan izin untuk dapat memulai praktek mandiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya. Terima kasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

(apt. Noni Setiani, S.Farm)

APOTEK DAN PRAKTEK DOKTER

APOTEK BUGANGAN
Jl. Diponegoro No.53 Wonosobo Telp (+6281393118890)
Email : Aptbugangan@gmail.com
LAMPIRAN
1. Lembar SP curian (Foto, Asli sudah diamankan apoteker penanggung jawab
apotek)

2. Rekaman pengakuan dan rencana alasan pengakuan yang bersangkutan sebelum

hari bertemunya dengan apoteker penanggung jawab (Rekaman sudah diamankan
oleh apoteker penanggung jawab apotek)

3. Contoh Faktur dan SP Pesanan (Foto, Asli sudah diamankan di PBF)

a. Faktur
APOTEK DAN PRAKTEK DOKTER

APOTEK BUGANGAN
Jl. Diponegoro No.53 Wonosobo Telp (+6281393118890)
Email : Aptbugangan@gmail.com
LAMPIRAN

b. Surat Pesanan (SP)

APOTEK DAN PRAKTEK DOKTER

PS : Surat Pesanan tidak hanya ditulis dengan nama yang bersangkutan,

tapi juga ditulis dengan nama apoteker penanggung jawab apotek