Yang bertanda tangan di bawah ini, BIDAN PRAKTEK MANDIRI menerangkan bahwa : Nama : Umur : tahun Pekerjaan : Alamat : Perlu istirahat selama .................... (............................................................) hari dikarenakan sakit Mulai dari tanggal ......................................................... s/d ............................................................. Mohon yang berkepentingan maklum adanya.
Yang bertanda tangan di bawah ini, BIDAN PRAKTEK MANDIRI menerangkan bahwa : Nama : Umur : tahun Pekerjaan : Alamat : Perlu istirahat selama .................... (............................................................) hari dikarenakan sakit Mulai dari tanggal ......................................................... s/d ............................................................. Mohon yang berkepentingan maklum adanya.