Lampiran1

STANDAROPERASIONALPROSEDUR(SOP)BATUKEFEKTIF

Pengertian Suatu tindakan melatih pasien yang tidak memiliki

kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan laring,
trakea, dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan
napas
Tujuan 1. Membersihkan jalan nafas
2. Mencegah komplikasi infeksi saluran nafas
3. Mengurangi kelelahan saat batuk
Indikasi 1. Pasien dengan gangguan bersihan jalan napas akibat
akumulasi sekret.
danketentuan 2. Pasien pre dan post operasi
3. Pasien imobilisasi
4. Pasien sadar dan mampu mengikuti perintah.
Kontraindikasi 1. klien yang mengalami peningkatan tekanan intrakranial
(TIK)
gangguan fungsi otak
gangguan kardiovaskular (hipertensi berat, aneurisma, gagal
jantung, infrakmiocard), dan emfisema karena dapat
menyebabkan ruptur dinding alveolar.

Peralatan 1. Tempat sputum (misalnya bengkok, gelas, dan yang

lainnya)
2. Perlak/alas
3. Lap wajah(misalnya saputangan atau kertas tissue)
4. Sarung tangan
5. Masker

Prosedur Tahapprainteraksi
kegiatan 1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
Tahaporientasi
4. Memberikan salam dan nama klien
5. Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien
Tahapkerja
6. Menjaga privasi klien
7. Mempersiapkan klien

1
 8. Meletakkan kedua tangan di atas abdomen bagian

atas (dibawah mamae) dan mempertemukan

keduaujung jari tengah kanan dan kiri di atas

processusxyphoideus.

9. Menariknafasdalammelaluihidungselama4detik,dita

hanselama2detik,laluhembuskanmelaluibibirmencu

cu(pursedlipbreathing)selama8detik.Lakukanberula

ngsebanyak 3-4 kali.

10. Padatarikannafasdalamterkahir,nafasditahanselama

kuranglebih 2-3detik.

11. Angkatbahu,dadadilonggarkandanbatukkandengank

uat.

12. Lakukanlah4kalisetiapbatukefektif,frekuensi
disesuaikandengankebutuhanpasien.
Sumber:Rosyidi&Wulansari(2013)danPPNI(2019)

2
Lampiran2

RencanaKeperawatanpadapasienpneumoniadenganmasalahkeperawatanbersihan

jalan napas tidak efektif.

DiagnosisK TujuandanKriteriaHasil( Intervensi

No
eperawatan SLKI) Keperawatan(
SIKI)
1 2 3 4

1 Bersihan jalan Setelah dilakukan Latihan Btuk

nafastidakefektif(D.0 asuhankeperawatanselam
001) a efektifObservasi

Definisi: …… x...............makabersihan □ Identifikasikema

jalan nafas tidak mpuanbatuk
Secretketidakmampuan efektifteratasidengankriteria □ Monitor adanya
membersihkanatauobstr hasil: retensisputum
uksijalannafasuntukme □ Monitor tanda
mpertahankanjalannafas □ Produksi dangejala infeksi
tetappaten sputummenurun salurannafas
(5) □ Monitor input
□ Mengi menurun(5) danoutput cairan
Penyebab : □ Wheezingmenurun (5) ( mis.Jumlah
□ Mekoniummenurun (5) dankarakteristik)
Fisiologis □ Dispneamenurun(5)
□ Spasme □ Ortopneamenurn(50
Terapeutik
jalannafas □ Tidaksulitbicara (5)
□ Hipersekresi □ Sianosismenurun(5) □ Atur posisi semi-
jalannafas □ Gelisah menurun(5) fowlerataufowler
□ Disfungsineur □ Frekuensi □ Pasang perlak
omuskular napasmembaik( danbengkok
□ Benda asing 5) letakan
dalam □ Pola nafas membaik(5) dipangkuan pasien
□ Buang secret
jalannafas padatempat
□ Adanya sputum
jalannafas Edukasi
buatan
□ Jelaskan tujuan
□ Sekrresi
danprosedurbatukefe
yangtertahan
ktif
□ Hyperplasiadind
□ Anjurkan tarik
ing
nasafdalam melalui
jalannafas
hidungselama 4 detik,
□ Prosesinfeksi
ditahanselam 2
□ Responalergi detik,kemudian
□ Efek keluarkandai mulut
dengan bibirmencucu
agenfarmakolog (dibulatkan)selam5
ias(mis.Anastesi
3
 detik

4
Situasional □ Anjurkanmengulangi
tarik nafas
□ Merokokaktif dalamhingga3 kali
□ Merokokpasif □ Anjurkan batuk
□ Terpajan dengankuat langsung
polutan setelahtarik nafas
dalam yangke-3
Gejala dan Tanda Kolaborasi

MinorSubjektif:- □ Kolaborasi
pemberianmukolitik
Objektif: atauekspektoran,jikap
erlu.
□ Batuk
tidakefektif
□ Tidak Manajemen Jalan
mampubatuk
□ Sputumberlebih NafasObservasi
□ Mengi,wheezing □ Monitor posisi
dan/ selangendotraceal
atauronkhikerin (EET),terutama
g setelahmengubahposi
si
Gejala dan Tanda □ Monitor tekanan
balonEET setiap4-8
MayorSubjektif: jam
□ Monitor kulit
□ Dispnea areastoma
□ Sulitbicara trakeostomi(mis.
□ Ortopnea Kemerahan,drainase,
Objektif: perdarahan)
□ Gelisah
□ Sianosis Terapeutik
□ Bunyi
nafasmenurun □ Kurangi tekanan
□ Frekuensinafasb balonsecara periodic
erubah setiapShift
□ Pola □ Pasangoropharingeala
nafasberubah irway (OPA)
untukmencegahEETter
gigit
KondisiKlinisTerkait: □ CegahEETterlipat
(kinking)
□ Gullian
□ Beriak pre-
BarreSyndrome
oksigenasi100%sela
□ Skelrosismultipel ma30detik
□ Myastheniagravis (3-6 kali
□ Prosedur ventilasi)sebelum
diagnostik(mis.Bo dan
nkoskopi,transeso sesudahpenghisapan
phageal,echocardi □ Beriak volume pre-
ography oksigen (bagging
(TEE) atauventialasi
mekanik) 1,5kali

5
 volume tidal
□ Lakukan
penghisapanlender
kurang dari
15detikjikadiperluka
n

6
□ Depresi (bukan
secaraberkala
systemsarafpusat /rutin)
□ Cederakepala □ Ganti fiksasi
□ Stroke EETsetiap 24jam
□ Kuadriplegia □ UbahposisiEETsecara
bergantian (kiridan
□ Sindrom
kanan) setiap 24jam
□ Lakukan
aspirasimekonium
perawatanmulut
□ Infeksi (mis. Dengansikat
gigi,
salurannafas
kasa,plembabbbir)
□ Lakukan
perawatanstomatra
keostomi

Kolaborasi
□ Jelaksan
pasiendana/atau
keluargatujuan dan
prosedurpemasanga
n jalannafas
buatan.
□ Kolaborasi
intubasiulang jika
terbentukmucousplug
yangtidak dapat
dilakuikanpenghisapa
n

PemantaunRespirasi

Observasi
□ Monitor
frekuensi,irama,
kedalaman
danupayanafas
□ Monitor pola
nafas(seperti
bradipnea.Takipne
a,hiperventilasi,ku
ssmaul, Cheyne-
Stoke,Biot,atasik)
□ Monitorkemampuan
batukefektif
□ Monitor
adanyaproduksi
sputum
□ Monitor

7
 adanyasumbatanjala
nnafas
□ Palpasi
kesimetrisanekspan
siparu
□ Auskultasibunyinafas

8
 □ Monitor
saturasioksigen
□ MonitornilaiAGD
□ Monitorhasilx-ray
toraks

Terapeutik
□ Atur
intervalpemantauan
respirasisesuaikondi
sipasien
□ Dokumentasikan
hasilpemantauan

Kolaborasi
□ Jelaskan tujuan
danprosedurpemanta
uan
□ Informaskan
hasilpemantauan,jikap
erlu

9
Lampiran3

PengkajianPadaPasienPneumoniadenganBersihanJalanNapasTidakEfek
tifdi RuangIGDRSUDSanjiwani GianyarTahun 2021

Pengkajian Pasien1 Ny. WS Pasien2.Tn.D

1 2
Identitas Pasien Padasaatpengkajiantanggal7Mei
2021,didapatkanpasiendenganide
ntitasNy.WSberusia
79tahundenganjeniskelaminpere
mpuan,agamaHindu,beralamatdi
Br.Mantring,Tampaksiring,Gian
yar,pasiensudahtidakbekerja.Pasi
endatang ke IGD RSUD DRSUDSanjiwaniGianyardeng
SanjiwaniGianyardenganalasan
masukkarenasesaknapas,lemas,ri
wayatdemamdanbatuk.Setelahdil
akukanpemeriksaanpasienditega
kkandengandiagnosamedis
Pneumonia
3
Pada saat pengkajian tanggal
18Mei2021,didapatkanpasiende
nganidentitasTn.MDberusia60
tahun dengan jenis kelaminlaki-
laki,agamaHindu,beralamatdiSa
nding,Bitera,Gianyar,pekerjaan
pasienpetani.PasiendatangkeIG
analasanmasukkarenasesaknapa
s,batuk,lemas,riwayat MRS 4
hari yang
lalukarenapenyakitparudanjantu
ng.Pasienjugamemilikiriwayatp
enyakitDMTipeIISetelah
dilakukan
pemeriksaanpasienditegakkande
ngandiagnosamedisPneumonia
Bilateraldanpasiendinyatakan
PositifCovid-19

Initialsurvey A(Alert) : A(Alert) :

V (Verbal) V (Verbal)
: :
P (Pain): P (Pain):
U(Unrespon) : U(Unrespon) :
Warnatriage P3 P3
1 2 3
Primarysurvey Airway: Airway:
Tingkatkesadaranpasiencompos Tingkat kesadaran
mentis, pernapasan dispneu pasiencompos
mentis, pernapasan
1
 denganrespirasi26x/ dispneudenganrespirasi28x/
menit,terdapat sumbatan di jalan menit.Pasienmengeluhsesaknap
napasberupa sputum yang sulit asdanbatuk,adaupaya napas dan
untukdikeluarkan,bunyi terdapat
napasronchi. bendaasingatausumbatandijalan
napasberupapenumpukansputu
m. Suara napas
tambahanberuparonchi.
Breathing:
Breathing: Jenispernapasanpadapasienyaitu
Jenispernapasanpadapasienyaitu takipnea,denganfrekuensiperna
takipnea, dengan pasan28x/
frekuensipernapasan26x/menit,ti menit,tidakterdapatretraksiototb
dakterdapatretraksiototbantunapa antunapas,kelainanpadadindingt
s,kelainanpadadindingthorakstid horakstidakada,tampakortopnea
akada,tampakortopnea,terdapat ,terdapatsuaratambahanronchi.
suaratambahanronchi. Circulation:
Tingkatkesadarancomposmentis
Circulation: ,tidakterdapatperdarahaninterna
Tingkatkesadarancomposmentis, l/
tidak terdapat eksternal,CRT<2detik,hasilpem
perdarahaninternal/eksternal,CR eriksaan tanda -tanda
T<2detik,hasilpemeriksaantanda vitalmenunjukkanTD:140/90m
-tandavital menunjukkan TD : mHg,S:36.7oC,N:
170/100mmHg,S:36.5oC,N:78x/ 91x/menit,RR:28x/
menit,RR:26x/menit, SpO2:92% menit,SpO2:88%
Disability:
GCSpasienyaituE4V5M6=
Disability: 15.Kesadaranpasiencomposmen
GCS pasien yaitu E4V5M6 = tisReflexfisiologis-,reflexpatolo
15.Kesadaran pasien compos gis -,kekuatanotot 5.
mentisReflexfisiologis-,reflexpat
ologis -,kekuatanotot5.
Secondary Padariwayatkesehatandahulukelu Padariwayatkesehatandahulupas
Survey arga pasien mengatakan ien mengatakan memang
pasientidakpernahmengalami seringMRSakibatsesak,karena

1
 sesak sebelumnya.
memilikiriwayatpenyakitHT
namuntidakterkontrol.
Padariwayatkesehatansekarang,
pasienmengeluhsesaksejaktadi
pagipukul 06.00WITA dan
batuksudahsejak satuminggu
yanglalu,namunberdahaksejak
empathariyanglalu.Pasien juga
mengeluh lemas.
mengatakansempatmengalami
demamdirumahselamaempat
hari,namun sudah membaik.
namunkarenamengeluhsesak
akhirnyapasiendiantarkeIGD
RSUDSanjiwaniGianyaroleh
keluargapadatanggal07Mei
2021pukul10.30WITA. Setelah
sampai IGD dilakukan pemeriksaantanda–tandavital
pemeriksaantanda–tandavital
dan didapatkan hasil
170/100mmHg,S:36.5oC,N:
78x/menit,RR:26x/menit,SpO2
:92%.Pasientampakgelisahdan
pasien mengatakan
memberatjikapasienberbaring.
Pasiendankeluargamengatakan
didalamkeluarganyatidakada
yangmemiliki penyakit yang
samasepertiyangdialamiNy.
WSsertadidalamkeluarganya
tidakadayangmemilikiriwayat
penyakit keturunan maupun
penyakit menularlain.
Pemeriksaan Kepala:
1
Pasien pasien memiliki riwayat
penyakit paru dan jantung.
Pasienjugamemilikiriwayat
penyakitDMTipeII.
Pada riwayat kesehatan
sekarang pasien mengatakan
barupulangdarirumahsakit4
hariyanglalukarenapenyakit
parudanjantung.Namunsejak
Pasien pagitadipukul08.00WITA
pasien mengeluh sesak dan
batuksemakinparahsertasulit
mengeluarkandahak.Akhirnya
pasiendiantarkeIGDRSUD
Sanjiwani Gianyar oleh
keluargapadatanggal18Mei
2021 pukul 10.00 WITA.
SetelahsampaiIGDdilakukan
dandidapatkan hasil TD :
TD : 140/90mmHg,S:36.7oC,N:
91x/menit,RR : 28x/menit,
SpO2:88%.Pasientampak
gelisah.
sesak Pasiendankeluargamengatakan
didalamkeluarganyatidakada
yangmemilikipenyakityang
samasepertiyangdialamiTn.
MDsertadidalamkeluarganya
tidakadayangmemilikiriwayat
penyakit keturunan maupun
penyakit menularlain.
Kepala:
Fisik (Head Kulitkepala:Tampakbersihtidaka
totoe) daedemamaupunbenjolan
Mata:Simetris,konjungtivatidak
anemis, sklera
ikterik,refleks pupil
penglihatannormal.
Telinga:Bentuknormal,pendenga
rannormal,tidakadapengeluaranc
airan,tampakbersih.
Hidung : Tidak ada
polip,penghidunormal,keadaanbe
rsih,tidak ada pengeluaran
cairanMulutdangigi:Mulutbersih,
gigisudahbanyakyangompong,m
ukosabibir kering
Wajah:Bentuksimetris,tidakada
memar,oedema,maupunnyeri
tekan
Leher:Bentuknormal,tidakditem
ukanpembesarankelenjartiroid,
nadi karotis
tidakadabenjolan,memarmaupun
nyeri
Dada/thoraksparu
Inspeksi:Bentukdadamenyerupai
barrel
simetriskanandankiri,tidakadakel
ainanbentuk,tidakterdapatjejas,te
rdapatpenggunaanalatbantuperna
fasan yaitu
intercostal,ekspirasimemanjang,i
ramapernafasandenganfrekuensi
26
x/menit(dyspnea)
1
Kulitkepala:Tampakbersihtidak
adaedemamaupunbenjolan
Mata:Simetris,konjungtivatidak
tidak anemis,skleratidakikterik,reflek
isokor, spupilisokor,penglihatannormal.
Telinga:Bentuknormal,pendeng
aran normal, tidak
adapengeluarancairan,tampakbe
rsih.
Hidung:Tidakadapolip,penghid
unormal,keadaanbersih,tidakada
pengeluarancairan
Mulut dan gigi : Mulut
bersih,gigi penuh, mukosa bibir
keringWajah : Bentuk simetris,
tidakadamemar,oedema,maupu
nnyeri tekan
Leher:Bentuknormal,tidakdite
mukan pembesaran
kelenjartiroid, nadi karotis
teraba,
teraba, tidakadabenjolan,memarmaupu
nnyeri
Dada/thoraksparu
Inspeksi:Bentukdadamenyerupa
ibarrelchest,simetriskanandanki
chest, ri,tidakadakelainanbentuk,tidakt
erdapatjejas,terdapatpenggunaa
nalatbantupernafasanyaituototin
tercostal,ekspirasi memanjang,
otot irama
pernafasandenganfrekuensi28
Palpasi:tidakadanyeritekan,tidak x/menit(dyspnea)
ada benjolan Palpasi:tidakadanyeritekan,tida
Perkusi:Sonor kada benjolan
Auskultasi:Bunyinapasronchi(+) Perkusi:Sonor
Auskultasi:Bunyinapas
Jantung ronchi(+)
Inspeksi:Tidaktampakadanyape Jantung
mbesaranjantung Inspeksi:Tidaktampakadanyape
Palpasi : ictus cordis mbesaranjantung
terabaPerkusi : Suara jantung Palpasi:ictuscordis terabaPerkusi
pekakAuslultasi:S1S2tunggalreg : Suara jantung
ular pekakAuslultasi:S1S2tunggalreg
ular
Abdomen Abdomen
Inspeksi:Tidakadabenjolanmaup Inspeksi:Tidakadabenjolanmaup
unacites unacites
Palpasi : Tidak ada nyeri Palpasi : Tidak ada nyeri
tekanPerkusi : Suara tekanPerkusi : Suara
timpaniAuskultasi:Bisingusus8x/ timpaniAuskultasi:Bisingusus1
menit 0x/menit
Perlvis:
Perlvis: Inspeksi:Tidakadaperubahanben
Inspeksi:Tidakadaperubahanbent tuk,memarataujejasPalpasi :
uk,memarataujejas Tidak ada nyeri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekanPerineumdanrektum:tida
tekanPerineumdanrektum:tida kdikaji
kdikaji Genitalia:tidakdikaji
Genitalia:tidakdikaji Ekstremitas:
Ekstremitas: Status sirkulasi : CRT <2
Status sirkulasi : CRT <2 detikKeadaan injury :
detikKeadaaninjury:tidakditemu tidakditemukan
kanadanyanyeriekstremitas adanya
nyeriekstremitas
Neurologis: Neurologis:
Fungsisensorik:Tidakadaganggu Fungsisensorik:Tidakadaganggu
anfungsisensorik anfungsisensorik

1
 Fungsimotorik : Tidak ada
gangguanfungsi motorik
HasilPemeri Tanggal:07/05/2021
ksaanDiagn - Soft tissue: tak
ostik tampakkelainan
- Tulang-tulang: tidak
tampakkelainan
- Diaphragma kanan
kiri:normal
- Sinuspleurakanankiritajam
- Cor: besar dan bentuk
kesannormal.CTR48%
- Trachea:airwaypatent
- Pulmo: tampak
konsolidasipadazonaatashing
gabawahparukanan kiri
- Kesan:
Tampak perselubungan
dikedua lapang paru
danmengarah pada
gambaranpneumonia
- Cortaktampakkelainan
TerapiDokter IVFDNaCl0,9%20tetesperme
nit
Combiventnebulizer2,5mg
1
Fungsimotorik:Tidakada
gangguanfungsi motorik
Tanggal :18/05/2021Pemeriksaa
n Foto Thorak AP:Cor : Besar
dan bentuk normalPulmo :
Tampak perselubungandi
lapangparu kanan
Sinusphrenicocostaliskanank
iri tajam
Hemidiapragmakanankirin
ormal
Tulang-tulang tampak
intakKesan:
Pneumonia
Cor taktampakkelainan
IVFDNaCl0,9%20tetesperme
nit
Combiventnebulizer2,5mgC
epepimeinjeksi2gr
Lampiran4

ImplementasiKeperawatanPasien1Ny.WSdenganPneumoniadenganBersihan
Jalan Napas Tidak Efektif di Ruang IGD RSUD Sanjiwani GianyarTahun2021
Hari/Tanggal Diagnosis Implementasi EvaluasiFormatif Paraf
/Jam Keperawatan
1 2 3 4 5
Jumat, Bersihanjal 1. Melakukanp DS:
an emeriksaanta Pasienmengeluhse
07Mei2021/1 napastidake nda – sakdanbatukserta
0.30WITA fektif tandavital sulit
2. Monitorpola mengeluarkan
napas(frekue dahak
nsi,kedalama DO:
n) TD : 170/100
3. Monitor mmHg
bunyinapasta N:
mbahan(misal 78x/menitS :
nyagurgling, 36.5oC,
mengi,wheezi RR :
ng,ronchi) 26x/menit,SpO
2:92%
Pasien Nampak
sesak, terdengar
bunyi

napastambahanron
chi,terdapatsputum
di
jalannapas.
10.35 WITA 1. MemberikanO DS : -
2 DO:
O2 simple mask
dengansimple 5lpmterpasang,pasi
mask5lpm en tampak
2. Memberikanpo nyaman dengan
sisi semi posisisemifowler

1
 fowler
10.40 WITA Melakukan DS: -

1
 tindakankolaborati DO:
fdalampemberiante Pasientampakbatu
rapinebulizer k-
combivent1cc batukketikadiberik
anterapinebulizer
10.55 WITA Mengajarkantekni DS : -
k batuk DO:
efektif pada Pasientampakmen
Pasien gikuti
instruksiperawatda
untukmengeluark lammelakukanlatih
ansputum an
batukefektif
11.10 WITA Menganjurkanpas DS:
ienmelakukanbatu
kefektif pasienmengatakan
dahaknya

keluarlebihbanyak,
danpernapasannya
menjadi lebih
lega.DO:

kemampuanbatuk
pasien
menjadilebihefekti
f,produksisputum
lebih
sedikit

darisebelumnya,be
rwarnakehijauan
dan
kental.

1
11.20 WITA 1. Monitor DS:
polanapas, Pasien
(frekuensi,ke mengatakansesak
dalaman,dan tidak separahtadi
usahanapas) pagi.
2. Monitor Pasien
mengatakansudah
mampu
mengeluarkan

1
 bunyi dahak
DO:
napastambah Pasiantampaklebih
an tenangdantidakgeli
3.Monitor sah
sputum( SpO2: 98%
jumlah, Sputumkeluarnam
warna,a untidakterlalubany
roma) ak,warnasputumke
hijauan
dan kental.
11.50 WITA Menganjurkanpas DS : -
ien DO:
Pasien
terusmenerapkanl
atihan batuk tampakkooperatif
efektif

apabilasulitmenge
luarkan
dahak
12.00 WITA Mengevaluasi DS:pasienmasihme
bersihan rasa
jalannapaspas
ien. sesaknamunmenur
un,pasien
mengatakanmerasa
lebih
nyaman

darisebelumnya.
DO:pasienmasihta
mpak sesak,
polanapastakipnea,
frekuensirespirasi2
4 kali per
menit,suara napas

2
 ronchimasihterden
garnamun
menurun,
produksi sputum

2
 menurun, nilai
saturasi

oksigen98%.

Lampiran5

ImplementasiKeperawatanPasien2Tn.MDdenganPneumoniadenganBersihanJalan

NapasTidakEfektifdiRuangIGDRSUDSanjiwaniGianyar Tahun2021

Hari/Tanggal Diagnosis Implementasi EvaluasiFormatif Paraf

/Jam Keperawatan
1 2 3 4
Selasa, Bersihanjal 1. Melakukanp DS:
an emeriksaant Pasienmengeluhse
18Mei2021/ napastidake anda – sakdanbatukserta
10.00WITA fektif tandavital sulit
2. Monitor mengeluarkan
pola dahak
DO:
napas(freku TD : 140/90
ensi,kedala mmHg
man) N:
3. Monitor 91x/menitS :
bunyinapasta 36.7oC,
mbahan(misa RR :
lnyagurgling, 28x/menit,SpO
mengi,wheez 2:88%
ing,ronchi) PasienNampaksesa
k,terdengarbunyi

napastambahanron
chi,terdapatsputum
di
jalannapas.
10.35 WITA 1. Memberikan DS : -
2
 DO:
O2
O2NRM15lpm

denganNRM
15lpm

2
 2.Memberikanpo terpasang,pasienta
sisisemifowl mpaknyamandeng
er anposisisemi
fowler
10.45 WITA Melakukan DS : -
tindakanko DO:
laboratifpe dalam Pasienkoo tampak
mberianne terapi peratifdib ketika
bulizer erikan terapi
combivent nebulizer
11.00 WITA Mengajarkanteknik DS : -
batukefektifpadaPa DO:
sienuntukmengelua Pasien
rkansputum
tampakmengikutii
nstruksi

perawatdalammela
kukanlatihan
batuk
efektif
11.15 WITA Menganjurkanpasi DS : -
en DO:
Pasienkoo tampak
terusmenerapkanla peratif
tihan

batukefektif
apabila
sulitmengeluarkan
dahak

2
11.30WITA 1. Monitor DS:
polanapas, Pasien
(frekuensi,ked mengatakansesakti
alaman,dan dakseparahtadi
usahanapas) pagi.
2. Monitorbunyin Pasien
apastambahan mengatakansudah
3. Monitor
mampumengeluark
andahak
DO:
Pasian tampak

2
 sputum(jumla lebihtenangdantida
h,warna,arom kgelisah
a) SpO2: 96%
Sputumkeluarnam
un tidak
terlalubanyak,
warna
putih sedikit
kehijauan.
12.00 WITA Menganjurkanpasi DS : -
en DO:
Pasien
terusmenerapkanla
tihan tampakkooperatif

batukefektif
apabila
sulitmengeluarkan
dahak
12.30 WITA Mengevaluasi DS:pasienmasih
bersihanjalan merasa sesaknya
napaspasien. masihsamaseperti
sebelumnya.
DO:pasienmasih
tampaksesak,pola
napas takipnea,
frekuensirespirasi
26x/menit,suara
napas ronchi
belum menurun,
produksi sputum
menurun belum
menurun, nilai
saturasi oksigen
98%.

2
Lampiran6

FORMATPENGKAJIANKEPE
RAWATANGAWATDARURAT

NamaMahasiswa : Putu Ayu

WidyaningsihNIM : P07120320034

A. PENGKAJIAN
IdentitasPasien

Nama :Ny.WS

Umur :79 tahun

JenisKelamin :Perempuan

Pekerjaan :Tidakbekerja

Agama : Hindu

TanggalMasukRS :07 Mei 2021, pukul 10.30

WITAAlasanMasuk :Sesak napas

DiagnosaMedis :Pneumonia

Initialsurvey:

A(alertness) :

V(verbal) :

P(pain) :

U(unrespons):


Warnatriase

: P1 P2 P3 P4 P5

2
SURVEY PRIMER DAN

RESUSITASIAIRWAYDANKONTROLSE

RVIKAL

1. Keadaanjalannafas
Tingkatkesadaran : Compos mentis(E4V5M6)

Pernafasan : Spontan

Upayabernafas :

AdaBenda asingdijalan nafas :

SputumBunyinafas : Ronchi

Hembusannafas : Ada

2. DiagnosaKeperawatan :Bersihanjalannapastidakefektif

BREATHING

1. Fungsipernafasan
JenisPernafasan : Takipnea

FrekwensiPernafasan :

26x/menitRetraksiOtotbantunafas:Tidakada

Kelainandindingthoraks : Tidak ada kelainan, pergerakan

dindingthoraxsimetris

Bunyinafas : Ronchi

Hembusannafas :Dangkal

2. DiagnosaKeperawatan :Ketidakefektifanpolanapas

2
CIRCULATION
1.Keadaansirkulasi
Tingkatkesadaran : Compos mentis

(E4V5M6)Perdarahan(internal/eksternal) : Tidak ada

KapilariRefill : <2detik

Tekanandarah : 170/100 mmHg

Nadiradial/carotis : 78x/menit

Akralperifer :Hangat

DISABILITY
1.PemeriksaanNeurologis:
GCS: (E4V5M6) 15

Reflex fisiologis :Tidakterganggu

Reflexpatologis :Tidakterganggu

Kekuatanotot 5555 5555

5555 5555

PENGKAJIANSEKUNDER/SURVEYSEKUNDER

(Dibuatbilapasienlebih dari2jamdiobservasi diIGD)

1. RIWAYATKESEHATAN
a. RKD
Keluargapasienmengatakanpasientidakpernahmengalamisesaksebelumnya.
PasienmemilikiriwayatpenyakitHipertensinamuntidakterkontrol.

b. RKS
Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar pada tanggal 07 Mei
2021diantar oleh keluarganya, pasien datang dengan keluhan sesak napas
tiba –tibasejaktadipagipukul06.00WITA,pasienjugamengeluhbatuksejak

2
 satu minggu yang lalu, namun berdahak sejak empat hari yang lalu.
Pasienjuga mengeluh lemas. Pasien mengatakan sempat mengalami
demam
dirumahselamaempathari,namunsudahmembaik.Namunkarenamengeluhse
sak akhirnya pasien diantar ke IGD. Pasien juga mengeluh tidak bisabatuk
dan tidak bisa batuk dengan efektif. Setelah sampai IGD
dilakukanpemeriksaan tanda – tanda vital dan didapatkan hasil TD :
170/100 mmHg,S : 36.5oC, N : 78x/menit, RR : 26x/menit, SpO2 : 92%.
Pasien tampakgelisahdanpasienmengatakansesakmemberat
jikapasienberbaring.
c. RKK
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakitketurunan seperti hipertensi seperti yang diderita pasien, DM dan
penyakitmenularlainnya.

2. RIWAYATDANMEKANISMETRAUMA
-

3. PEMERIKSAANFISIK(HEADTOTOE)
1) Kepala :Bentukkepalanormachepali,tidakterdapatlesi,tidakterdapatb
enjolan
a) KulitKepala :Bersih
b) Mata :Matasimetriskanankiri,tidakterdapatedemakonjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dengan diameter 2mmdan
miosis saat terkenacahaya, korneajernih.
c) Telinga :Bentuktelingasamasimetriskanankiri,tidakadakelainanbent
uk,padalubangtidakterdapatperdarahanataupengeluarancairan,ketajamanpende
ngaran baik.
d) Hidung : Tidak ada polip, penghidu normal, keadaan bersih,
tidakadapengeluarancairan
e) Mulut dan gigi: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir kering, tidak
adasariawan.Gigi sudahbanyakyangompong,lidah tidak kotor.
f) Wajah: Wajahtampak simetris, tidakadamemar
2) Leher: Bentuk normal, tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid,
nadikarotisteraba, tidakada benjolan, memar maupunnyeri.
3
3) Dada/thoraks

a) Paru–paru
Inspeksi:Bentukdadamenyerupaibarrelchest,simetriskanandankiri,tidakadakel
ainanbentuk,tidakterdapatjejas,tampakpenggunaanototbantupernapasan, yaitu
otot intercostal, ekspirasi memanjang, irama pernapasanteraturdengan
frekuensi26x/menit(dyspnea)
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolanPerkusi:Pekak diseluruh lapangparu
Auskultasi:Terdengarsuaranapasronchi
b) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak
tampakPalpasi :Ictuscordis
terabaPerkusi :
Suarajantungpekak
Auskultasi:S1/S2tunggalreguler,murmur(-)
c) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan maupun
acitesPalpasi: Tidak adanyeritekan
Perkusi : Suara abdomen
tympaniAuskultasi:Terdengarbisingusus8x/
menit
d) Pelvis
Inspeksi : Tidak terlihat ada
benjolanPalpasi :Tidak
adanyeritekan
e) Periniumdanrektum:Tidakterkaji
f) Genetalia:Tidakterkaji
g) Ekstremitas:
Statussirkulasi :Naditeraba80x/menit,CRT<2detik,akralhangat,turgorkulit
elastis
Keadaaninjury : Tidak adakelainan
h) Neurologis
Sensorik:Baik,tidakadagangguanMot

3
orik :Baik,tidakadagangguan

3
4. HASIL
LABORATORIUMPemeriksaan Darah
Lengkap
(DL)Tanggal7Mei2021pukul11.00WIT
A

HEMATOLOGI Hasil Satuan Normal

1 2 3 4
Bas # 0.04 10^3/Ul 0.00-0.10
Bas % 0.3 % 0.0-1.0
Eos # 0.19 (H) 10^3/Ul 0.02-0.5
Eos % 1.3 % 0.5-5.0
Eritrosit(RBC) 4.63 10^6/Ul 3.50-5.50
Hematokrit(HCT) 43.3 % 37.0-54.0
Hemoglobin(HGB) 14.4 g/Dl 11.0-16.0
Leukosit(WBC) 14.10(H) 10^3/Ul 4.00-10.00
Lym# 2.07 10^3/Ul 0.80-4.00
Lym% 14.7(L) % 20.0-40.0
MCH 31.0 Pg 27.0-31.0
MCHC 33.2 g/Dl 32.0-36.0
MCV 93.5 Fl 80.0-100.0
Mon# 0.57 10^3/Ul 0.12-0.8
Mon% 4.0 % 3.0-8.0
MPV 8.4 Fl 7.0-11.0
Neu# 11.23(H) 10^3/Ul 2.00-7.00
Neu% 79.7 (H) % 50.0-70.0
PCT 0.273 % 0.108-0.282
PDW 15.8 Fl 9.0-17.0
RDW-CV 12.2 % 11.5-14.5
RDW-SD 42.5 Fl 35.0-56.0
Trombosit(PLT) 324 10^3/Ul 150-450
IMUNOLOGI
SARS-CoV-2-Antigen Negatif Negatif
test
KIMIA KLINIK
Chlorida 109 (H) mmol/l 95-108
Creatinin 0.95 mg/Dl 0.67-1.17
GlukosaSewaktu 107 mg/Dl 80-120
Kalium 4.9 mmol/l 3.5-5.0
Natrium 144 mmol/l 135-147
PemeriksaanElektrolit
SGOT 34 U/L <35
SGPT 29 U/L <41
Ureum 53.3 mg/Dl 18-55

3
5. HASIL PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIKPemeriksaam Foto Thorax
AP (Asimetris)TanggalPemeriksaan :
07Mei 2021
- Softtissue:taktampakkelainan
- Tulang-tulang:tidaktampakkelainan
- Diaphragmakanankiri:normal
- Sinuspleurakanan kiritajam
- Cor:besardan bentukkesannormal. CTR48%
- Trachea:airwaypatent
- Pulmo:tampakkonsolidasipadazonaatashingga bawahparukanankiri
- Kesan:
Tampakperselubungandikedualapangparudanmengarahpadagambaranpneumoni
a
- Cortak tampak kelainan
6. TERAPIDOKTER
1. IVFDNaCl 0,9% 20tetesper menit
2. Combivent nebulizer 2,5mg

3
B. ANALISISDATA
Data Analisis Masalah

PasienNy.WS Virus, bakteri, Bersihanjalannapast

DS: jamur,protozoa,danmi idakefektif
Pasien kroba

mengatakansesaksejakt Infeksisalurannapasa
adipagidanbatuksejak4 tas
hariyang lalu
serta Kumanberlebihdibro
nkus
sulitmengeluarkan
dahakDO: Akumulasisecretdibr
Pasientampaksesakdan onkus
gelisah,terdengarsuaran
apastambahanronchi.
Bersihanjalannapasti
TTV
dakefektif
TD : 170/100

mmHgS: 36.5oC

N:

78x/menitRR:2

6x/menit

- SpO2: 92%

C. DIAGNOSISKEPERAWATANDAN PRIORITASMASALAH
Bersihanjalannapastidakefektifberhubungandenganhipersekresijalannapasyang
ditandaidenganpasientampaksesaknapas(dispnea),pasientidakmampubatuk
dengan efektif, tampak adanya sputum, terdengar suara napas
tambahanronchi,pasientampakgelisah,TD:170/100mmHg,S:36.5oC,N:78x/men
it,RR: 26x/menit,SpO2 : 92%
3
D. RENCANAKEPERAWATAN
DIAGNOSISK TUJUAN
INTERVENSI
EPERAWATAN DANKRITERIAH
ASIL
Bersihan jalan Setelahdiberikanasuhankep Manajemenjalan
napastidak erawatan selama 1x napas(1.01011)
2jamdiharapkanbersihanjala
Observasi
efektifberhubungan nnafasmeningkat(L.01001),
denganhipersekresija 1. Monitorpolanafas(

lannapasyangditanda denganmemenuhikriteriahas frekuensi,kedalam

idengan il: an, usahanafas)

1. Produksi 2. Monitor

pasientampaksesakn sputummenurun bunyinafas

apas(dispnea),batukn tambahan(misal
2. Ronchimenurun
amun tidak nyagurgling,

efektif,tampak 3. Dispneamenurun mengi,wheezing

,ronki)
4. Frekuensinapas
adanyasputum,terden 3. Monitor
membaik
garsuara napas sputum(jumlah,
5. Polanapasmembaik warna,aroma)
tambahan ronchi,
pasien Terapeutik
1. Posisikan semi-

tampakgelisah, fowlerataufowler
2. Berikanoksigen,
TD:170/100mmHg,S
jikaperlu
: 36.5oC,
Edukasi
N : 78x/menit, 1.Ajarkanteknikbatu
kefektif
RR:26x/menit,SpO2
Kolaborasikolaborasi
:92%
pemberianbronkodila
tor,ekspektoran,
mukolitik.jikaperlu.

3
E. PELAKSANAAN

Hari/Tanggal Diagnosis Implementasi EvaluasiFormatif Paraf

/Jam Keperawatan
Jumat, Bersihanjal 1. Melakukanp DS:
07Mei2021 an emeriksaanta Pasienmengeluhse
/10.30WITA napastidake nda– sakdanbatukserta
fektif tandavital sulit
2. Monitorpola mengeluarkan
napas(frekue dahak
nsi,kedalama DO:
n) TD : 170/100
3. Monitor mmHg
bunyinapasta N:
mbahan(misal 78x/menitS :
nyagurgling, 36.5oC,
mengi,wheezi RR :
ng,ronchi) 26x/menit,SpO
2:92%
PasienNampaksesa
k,terdengarbunyi

napastambahanron
chi,terdapatsputum
di
jalannapas.
10.35 WITA 1. Memberikan DS : -
O2 DO:
O2 simple mask
dengansimpl 5lpmterpasang,pasi
emask5 lpm en tampak
2. Memberikan nyaman dengan
posisi posisisemifowler

semifowler
10.40 WITA Melakukantindak DS : -
ankolaboratifdala DO:

3
mpemberianterapi Pasien tampak
nebulizer batuk -

batukketika
diberikan

3
 combivent1cc terapinebulizer
10.55 WITA Mengajarkantekni DS : -
k batuk DO:
efektif pada Pasientampakmen
Pasien gikuti
instruksiperawatda
untukmengeluark lammelakukanlatih
ansputum an
batukefektif
11.10 WITA Menganjurkanpas DS:
ienmelakukanbatu
kefektif pasienmengatakan
dahaknya

keluarlebihbanyak,
danpernapasannya
menjadi lebih
lega.DO:

kemampuanbatuk
pasien
menjadilebihefekti
f,produksisputum
lebih
sedikit

darisebelumnya,be
rwarnakehijauan
dan
kental.
11.20 WITA 1. Monitorpolan DS:
apas, Pasien
(frekuensi,ke mengatakansesak
dalaman,dan tidak separahtadi
usahanapas) pagi.
2. Monitor Pasien
bunyi mengatakansudah

3
 mampumengeluark
napastambah
andahak
an
DO:
3. Monitor
Pasian
sputum

tampaklebihtenang
dan

4
 (jumlah, tidak
warna,a gelisahSpO
roma) 2: 98%
Sputumkeluarnam
untidakterlalubany
ak,warnasputumke
hijauan
dan kental.
11.50 WITA Menganjurkanpas DS : -
ien DO:
Pasien
terusmenerapkanl
atihan batuk tampakkooperatif
efektif

apabilasulitmenge
luarkan
dahak
12.00 WITA Mengevaluasi DS:pasienmasih
bersihanjalan merasa sesak
napaspasien. namun menurun,
pasienmengatakan
merasa lebih
nyaman dari
sebelumnya.
DO:pasienmasih
tampaksesak,pola
napas takipnea,
frekuensirespirasi
24kalipermenit,
suaranapasronchi
masih terdengar
namun menurun,
produksi sputum
menurun, nilai
saturasi oksigen
98%.

4
F. EVALUASI

Tanggal/Jam Perkembangan(SOAP) Paraf

07Mei 2021/ S:
12.00WITA
Pasienmengatakansesaksudahberkurang,
dahaksudahbisadikeluarkan,namunbatuk
masih,sesaksaatberbaringberkurang.

O:

Pasientampakmengeluarkandahaksetelah
dilakukantindakan,dispneamenurun,pasien
tampaktidakgelisah,ortopneamenurun,TD:
150/90mmHg,N:80x/menit,S:36.5oC,RR:
24x/menit,SpO2 : 98%

A:

Bersihanjalannapastidakefektif

P:

Pertahankankondisipasien,lanjutkansemua
intervensiuntukmeningkatkanbersihanjalan
napasyangefektif

4
Lampiran7

FORMATPENGKAJIANKEPE
RAWATANGAWATDARURAT
NamaMahasiswa : Putu Ayu

WidyaningsihNIM : P07120320034

A. PENGKAJIAN
IdentitasPasien

Nama :Tn. MD

Umur :64 tahun

JenisKelamin :Laki-laki

Pekerjaan :Petani

Agama : Hindu

TanggalMasukRS :18 Mei 2021, pukul 10.00

WITAAlasanMasuk :Sesak napas

DiagnosaMedis :PneumoniaBilateral

Initialsurvey:

A(alertness) :

V(verbal) :

P(pain) :

U(unrespons):

Warnatriase

: P1 P2 P3 P4 P5

4
SURVEY PRIMER DAN

RESUSITASIAIRWAYDANKONTROLSE

RVIKAL

1. Keadaanjalannafas
Tingkatkesadaran : Compos mentis(E4V5M6)

Pernafasan : Spontan

Upayabernafas :

AdaBenda asingdijalan nafas :

SputumBunyinafas : Ronchi

Hembusannafas : Ada

2. DiagnosaKeperawatan :Bersihanjalannapastidakefektif

BREATHING

1. Fungsipernafasan
JenisPernafasan :Takipnea

FrekwensiPernafasan :

28x/menitRetraksiOtotbantunafas:Tidakada

Kelainandindingthoraks : Tidak ada kelainan, pergerakan

dindingthoraxsimetris

Bunyinafas : Ronchi

Hembusannafas :Dangkal

2. DiagnosaKeperawatan :Ketidakefektifanpolanapas

4
CIRCULATION
1. Keadaansirkulasi
Tingkatkesadaran : Compos mentis

(E4V5M6)Perdarahan(internal/eksternal) : Tidak ada

KapilariRefill : <2detik

Tekanandarah : 140/90 mmHg

Nadiradial/carotis : 91x/menit

Akralperifer :Hangat

2. DiagnosaKeperawatan :-

DISABILITY
1. PemeriksaanNeurologis:
GCS: (E4V5M6) 15

Reflex fisiologis :Tidakterganggu

Reflexpatologis :Tidakterganggu

Kekuatanotot 5555 5555

5555 5555
2. DiagnosaKeperawatan :-

PENGKAJIANSEKUNDER/SURVEYSEKUNDER

(Dibuatbilapasienlebih dari2jamdiobservasi diIGD)

1. RIWAYATKESEHATAN
a. RKD
Pada riwayat kesehatan dahulu pasien mengatakan memang sering
MRSakibat sesak, karena pasien memiliki riwayat penyakit paru dan
jantung.Pasienjugamemiliki riwayat penyakitDM TipeII.

4
 b. RKS
Padariwayatkesehatansekarangpasienmengatakanbarupulangdarirumahsaki
t4hariyanglalukarenapenyakitparudanjantung.Namunsejakpagi tadi pukul
08.00 WITA pasien mengeluh sesak dan tidak bisa batukdengan efektif
serta sulit mengeluarkan dahak. Akhirnya pasien diantar keIGD RSUD
Sanjiwani Gianyar oleh keluarga pada tanggal 18 Mei 2021pukul 10.00
WITA. Setelah sampai IGD dilakukan pemeriksaan tanda –tanda vital dan
didapatkan hasil TD : 140/90 mmHg, S : 36.7 oC, N :91x/menit,RR :
28x/menit, SpO2: 88%. Pasien tampakgelisah.

c. RKK
Pasien dan keluarga mengatakan di dalam keluarganya tidak
adayangmemiliki penyakit yang sama seperti yang di alami Tn. MD serta
di dalamkeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan
maupunpenyakitmenular lain.

2. RIWAYATDANMEKANISMETRAUMA
-

3. PEMERIKSAANFISIK(HEADTOTOE)
1) Kepala : Bentuk kepala normachepali, tidak terdapat lesi,
rambutberwarnahitam
a) KulitKepala :Bersih
Mata :Matasimetriskanankiri,tidakterdapatedemakonjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dengan diameter 2mmdan
miosis saat terkenacahaya, korneajernih.

b) Telinga :Bentuktelingasamasimetriskanankiri,tidakadakelainandent
uk,padalubangtidakterdapatperdarahanataupengeluarancairan,ketajamanpende
ngaran baik.
c) Hidung : Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tampak
adapernapasancupinghidung.
d) Mulut dan gigi: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir kering, tidak
adasariawan.Keadaangusidan gigicukup bersih,lidah tidakkotor.
Wajah: Wajah tampak simetris.

4
2) Leher :Lehertampaksimetris,tiroidtidakadapembesarrran.Vena

jugularistidakmengalamipembesarandandenyutnadikarotisteraba91x/menit
3) Dada/thoraks

i) Paru–paru
Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak
terdpatjejastidaktampakpenggunaanototbantupernapasan.Iramapernapasantera
turdenganfrekuensi 28x/menit
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, vocal fermitus
terabaPerkusi:Pekak diselluruhlapang paru
Auskultasi:Terdengarsuaranapasronchi dilapangparukiri
j) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak
tampakPalpasi :Ictuscordis
teraba
Auskultasi:Bunyi jantungS1/S2 tegak,murmur (-)
k) Abdomen
Inspeksi:Bentukabdomendatar,tidakadabenjolan,tidaktampakadanyatrauma
Palpasi:Tidak adanyeritekan,tidak adabenjolan ataumasa,tidak adatanda

ascites
Perkusi : Suara abdomen
tympaniAuskultasi:Terdengarbisingusus16x/
menit
l) Pelvis
Inspeksi :Tidakterlihat adabenjolanPalpasi: Tidakadanyeri tekan
m) Periniumdanrektum:Tidakterkaji
n) Genetalia:Tidakterkaji
o) Ekstremitas:
Statussirkulasi :Naditeraba91x/menit,CRT<2detik,akralhangat,turgorkulit
elastis
Keadaaninjury : Tidak adakelainan
p) Neurologis

4
 Sensorik:Baik,tidakadagangguanMot
orik :Baik,tidakadagangguan
4. HASILLABORATORIUMPemeriksaan
Darah Lengkap
(DL)Tanggal18Mei2021pukul11.00WIT
A

HEMATOLOGI Hasil Satuan Normal

1 2 3 4
Bas # 0.00 10^3/Ul 0.00-0.10
Bas % 0.0 % 0.0-1.0
Eos # 0.03 10^3/Ul 0.02-0.5
Eos % 0.4(L) % 0.5-5.0
Eritrosit(RBC) 4.15 10^6/Ul 3.50-5.50
Hematokrit(HCT) 37.3 % 37.0-54.0
Hemoglobin(HGB) 12.6 g/Dl 11.0-16.0
Leukosit(WBC) 13.20(H) 10^3/Ul 4.00-10.00
Lym# 0.73(L) 10^3/Ul 0.80-4.00
Lym% 8.0 (L) % 20.0-40.0
MCH 30.5 Pg 27.0-31.0
MCHC 33.9 g/Dl 32.0-36.0
MCV 90.0 Fl 80.0-100.0
Mon# 0.23 10^3/Ul 0.12-0.8
Mon% 2.5 (L) % 3.0-8.0
MPV 12.4 (H) Fl 7.0-11.0
Neu# 8.13 (H) 10^3/Ul 2.00-7.00
Neu% 89.1 (H) % 50.0-70.0
PCT 0.122 % 0.108-0.282
PDW 16.2 Fl 9.0-17.0
RDW-CV 13.9 % 11.5-14.5
RDW-SD 43.6 Fl 35.0-56.0
Trombosit(PLT) 345 10^3/Ul 150-450
IMUNOLOGI
SARS-CoV-2-Antigen Positif Positif
test
KIMIA KLINIK
Chlorida 112 (H) mmol/l 95-108
Creatinin 1.60 (H) mg/Dl 0.67-1.17
GlukosaSewaktu 68 (L) mg/Dl 80-120
Kalium 2.3 (L) mmol/l 3.5-5.0
Natrium 150 (H) mmol/l 135-147
PemeriksaanElektrolit
SGOT 186 (H) U/L <35
SGPT 85(H) U/L <41
Ureum 179.1(H) mg/Dl 18-55

4
5. HASILPEMERIKSAANDIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi (Tanggal 18 Mei
2021)PemeriksaanFoto Thorak AP :

Cor:Besardanbentuk normal

Pulmo : Tampak perselubungan di lapang paru

kananSinus phrenicocostalis kanan kiri

tajamHemidiapragmakanan kiri normal

Tulang-tulang tampak

intakKesan:

Pneumonia

Cortaktampakkelainan

6. TERAPIDOKTER
3. IVFDNaCl0,9%20tetespermenit
4. Combivent nebulizer 2,5mg
5. Cepepimeinjeksi2gr

4
B. ANALISISDATA
Data Analisis Masalah

DS: Virus, bakteri, Bersihanjalannapast

Pasien mengatakan jamur,protozoa,danmi idakefektif
sesaksejak tadi pagi serta kroba
batukdansulitmengeluark
andahak Infeksi salurannapasatas
DO:
Pasientampaksesakdangel Kuman berlebih
isah,terdengarsuaranapas dibronkus
tambahan ronchiTTV
Akumulasi secret
TD : 140/90
dibronkus
o
mmHgS : 36.7 C

N: 91x/menit Bersihan jalan

napastidakefektif
RR :

28x/menitSpO

2:88%

C. DIAGNOSAKEPERAWATANDANPRIORITASMASALAH
1. Bersihanjalannapastidakefektifberhubungandenganhipersekresijalannapasyan
gditandaidenganpasientampaksesaknapas(dispnea),pasientidakmampubatuk
dengan efektif, tampak adanya sputum, terdengar suara napas
tambahanronchi, pasien tampak gelisah. TD : 140/90 mmHg, S : 36.7 oC, N :
91x/menit,RR:28x/menit,SpO2 : 88%

5
D. RENCANAKEPERAWATAN
DIAGNOSISK TUJUAN INTERVENSI
EPERAWATAN DANKRITERIAH
ASIL
Bersihanjalannapastida Setelahdiberikanasuhankep Manajemenjalannapas
k efektif erawatan selama 1 x (1.01011)
berhubungandenganhi 2jamdiharapkanbersihanjala
Observasi
persekresijalannapasya nnafasmeningkat(L.01001),
ngditandaidengan 1. Monitor pola

pasien tampaksesak denganmemenuhi nafas(frekuensi,

napas kriteriahasil: kedalaman,usahanafas

(dispnea),batuknamunt 1. Produksi )

idakefektif, tampak sputummenurun 2. Monitor bunyi

adanyasputum,terdeng nafastambahan
2. Ronchimenurun
arsuaranapastambahan (misalnyagurgling,
ronchi, pasien 3. Dispneamenurun
mengi,wheezing,ro
tampakgelisah, 4. Frekuensi nki)
TD:140/90mmHg,S:36 napasmembaik
3. Monitor sputum
o
.7 C,
5. Polanafasmembaik (jumlah,warna,aroma)
N: 91x/menit, Terapeutik
RR: 28x/menit,SpO2 1. Posisikan semi-
: 88% fowlerataufowler

2. Berikan oksigen,
jikaperlu

Edukasi

Ajarkanteknikbatukefektif

Kolaborasi

kolaborasi

pemberianbronkodilator,e
kspektoran, mukolitik.
jikaperlu

5
E. PELAKSANAAN

Hari/Tanggal Diagnosis Implementasi EvaluasiFormatif Paraf

/Jam Keperawatan
Selasa, Bersihanjal 1. Melakukanp DS:
18Mei2021 an emeriksaant Pasienmengeluhse
/10.00WITA napastidake anda – sakdanbatukserta
fektif tandavital sulit
2. Monitor mengeluarkan
polanapas(fr dahak
ekuensi,keda DO:
laman) TD : 140/90
3. Monitor mmHg
bunyinapasta N :
mbahan(misal 91x/menitS :
nyagurgling, 36.7oC,
mengi,wheezi RR :
ng,ronchi) 28x/menit,SpO
2:88%
PasienNampakses
ak,terdengarbunyi

napastambahanron
chi,terdapatsputu
mdi
jalannapas.
10.35 WITA 3. Memberikan DS : -
O2 DO:
denganNRM O2 NRM 15
15lpm lpmterpasang,pasi
4. Memberikan entampaknyamand
posisi enganposisisemi
semifowler fowler
10.45 WITA Melakukantindaka DS : -
nkolaboratif DO:
Pasien
dalampemberian

5
 terapi tampakkooperatif
nebulizer ketika
diberikan terapi

5
 combivent nebulizer
11.00 WITA Mengajarkanteknik DS : -
batukefektifpadaPa DO:
sienuntukmengelua Pasien
rkansputum
tampakmengikutii
nstruksi

perawatdalammela
kukanlatihan
batuk
efektif
11.15 WITA Menganjurkanpasie DS : -
n DO:
Pasien
terusmenerapkanlat
ihanbatuk efektif tampakkooperatif
apabila sulit
mengeluarkan
dahak

5
11.31WITA 4. Monitor DS:
polanapas, Pasienmengatakan
(frekuensi,ked sesaktidakseparah
alaman,dan tadipagi.
usahanapas) Pasienmengatakan
5. Monitorbunyin sudahmampumeng
apastambahan eluarkandahak
6. Monitor DO:
sputum(jumlah, Pasian
warna,aroma)
tampaklebihtenang
dantidakgelisahSp
O2:96%
Sputum keluar
namun tidak
terlalu

banyak,warnaputi
hsedikit

5
 kehijauan.
12.00 WITA Menganjurkanpasie DS : -
n DO:
Pasien
terusmenerapkanlat
ihanbatuk efektif tampakkooperatif
apabila

sulitmengeluarkan
dahak
12.30 WITA Mengevaluasi DS:pasienmasih
bersihanjalan merasa sesaknya
napaspasien. masihsamaseperti
sebelumnya.
DO:pasienmasih
tampaksesak,pola
napas takipnea,
frekuensirespirasi
26x/menit,suara
napas ronchi
belum menurun,
produksi sputum
menurun belum
menurun, nilai
saturasi oksigen
98%.

5
F. EVALUASI
Tanggal/Jam Perkembangan(SOAP) Paraf

18Mei 2021/ S:
12.30WITA
Pasienmengatakansesaknapassudah
berkurang,dahaksudahbisadikeluarkan
danpasienmengatakanmerasalebihlega.

O:

Batukefektifmeningkat, produksisputum
menurun,dispneamenurun,gelisah
menurun,ortopneamenurun, TD : 130/80
mmHg,N : 84x/menit, S: 36.5oC, RR:
26x/menit,SpO2 :98%

A:

Bersihanjalannapastidakefektif

P:

Pertahankankondisipasien,lanjutkan
intervensiuntukmeningkatkanbersihan
jalannapasyangefektif

5
96
97
vv

98