CURICULUM VITAE

ANGGOTA GP. ANSOR & BANSER

PIMPINAN RANTING DESA TALUNKIDUL
MASA KHIDMAT 2020-2022

Nama Lengkap : ISMAIL HASAN

Nama Panggilan : HASAN

Tempat & Tanggal Lahir : JOMBANG, 16 JUNI 1983 Umur 39

Pendidikan Terakhir : S1

Fakakultas : FKIP Nama Perguruan Tinggi : UNP KEDIRI

Pekerjaan : GURU Penghasilan/Bulan : 500.000,-

Alamat Rumah : Dsn. Kedungwesi

Rt. 01 Rw. 01 Desa Talunkidul

Kecamatan Sumobito - Kabupaten Jombang

Status : Belum Kawin / Sudah Kawin / Duda Jumlah Anak : 1

Nomor Kontak : HP/WA : 085 707 533 688

Email : hachanchanel@gmail.com Keanggotaan : ANSOR / BANSER

Pengalaman Organisasi : Karang Taruna, KPMD,

Pengkaderan/ Diklat yang pernah diikuti: PKD

KOMITMEN KHIDMAT DI GP. ANSOR & BANSER :

 Setia pada Pancasila dan UUD 1945
 Bersedia mematuhi peraturan organisasi
 Bersedia mengikuti Pelatihan dan Diklat sebagai persyaratan resmi sebagai anggota Ansor dan Banser
 Bersedia aktif dalam mengikuti segala kegiatan

Sumobito, 30 Desember 2020

Pas
4x6

ISMAIL HASAN
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

NB. Harap dilampirkan Foto Copy KTP & Piagam Diklat/Pelatihan

 CURICULUM VITAE
ANGGOTA GP. ANSOR & BANSER
PIMPINAN RANTING DESA TALUNKIDUL
MASA KHIDMAT 2020-2022

Nama Lengkap : MOCHAMMAD AZIS FADLI

Nama Panggilan : AZIS

Tempat & Tanggal Lahir : SURABAYA, 28 JULI 1991 Umur 32

Pendidikan Terakhir : SMA

Fakakultas : - Nama Perguruan Tinggi : -

Pekerjaan : KARYAWAN PABRI Penghasilan/Bulan : 2.500.000,-

Alamat Rumah : Dsn. Nrambe

Rt. 02 Rw. 02 Desa Kendalsari

Kecamatan Sumobito - Kabupaten Jombang

Status : Belum Kawin / Sudah Kawin / Duda Jumlah Anak : 1

Nomor Kontak : HP/WA : 0857 3187 9021

Email :- Keanggotaan : ANSOR / BANSER

Pengalaman Organisasi : Karang Taruna

Pengkaderan/ Diklat yang pernah diikuti: -

KOMITMEN KHIDMAT DI GP. ANSOR & BANSER :

 Setia pada Pancasila dan UUD 1945
 Bersedia mematuhi peraturan organisasi
 Bersedia mengikuti Pelatihan dan Diklat sebagai persyaratan resmi sebagai anggota Ansor dan Banser
 Bersedia aktif dalam mengikuti segala kegiatan

Sumobito, 30 Desember 2020

Pas Photo Warna

4x6

Mochammad Azis fadli

(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

NB. Harap dilampirkan Foto Copy KTP & Piagam Diklat/Pelatihan

 CURICULUM VITAE
ANGGOTA GP. ANSOR & BANSER
PIMPINAN RANTING DESA TALUNKIDUL
MASA KHIDMAT 2020-2022

Nama Lengkap : FAJAR PUTRA NURDIN

Nama Panggilan : KAJI DIDIN

Tempat & Tanggal Lahir : JOMBANG, 01 JANUARI 1997 Umur 27

Pendidikan Terakhir : S1

Fakakultas : PERTANIAN Nama Perguruan Tinggi : UM

Pekerjaan : SWASTA Penghasilan/Bulan : 3.500.000,-

Alamat Rumah : Dsn. Kedungwesi

Rt. 01 Rw. 01 Desa Talunkidul

Kecamatan Sumobito - Kabupaten Jombang

Status : Belum Kawin / Sudah Kawin / Duda Jumlah Anak : -

Nomor Kontak : HP/WA : 0822 9222 5554

Email :- Keanggotaan : ANSOR / BANSER

Pengalaman Organisasi : Karang Taruna

Pengkaderan/ Diklat yang pernah diikuti: -

KOMITMEN KHIDMAT DI GP. ANSOR & BANSER :

 Setia pada Pancasila dan UUD 1945
 Bersedia mematuhi peraturan organisasi
 Bersedia mengikuti Pelatihan dan Diklat sebagai persyaratan resmi sebagai anggota Ansor dan Banser
 Bersedia aktif dalam mengikuti segala kegiatan

Sumobito, 30 Desember 2020

Pas Photo Warna

4x6

FAJAR PUTRA NURDIN

(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

NB. Harap dilampirkan Foto Copy KTP & Piagam Diklat/Pelatihan

 CURICULUM VITAE
ANGGOTA GP. ANSOR & BANSER
PIMPINAN RANTING DESA TALUNKIDUL
MASA KHIDMAT 2020-2022

Nama Lengkap : SEPTI PRADANA

Nama Panggilan : DANA

Tempat & Tanggal Lahir : JOMBANG, 19 SEPTEMBER 1989 Umur 35

Pendidikan Terakhir : SLTA

Fakakultas : - Nama Perguruan Tinggi : -

Pekerjaan : SWASTA Penghasilan/Bulan :-

Alamat Rumah : Dsn. BALONGSONO

Rt. 02 Rw. 01 Desa Talunkidul

Kecamatan Sumobito - Kabupaten Jombang

Status : Belum Kawin / Sudah Kawin / Duda Jumlah Anak : -

Nomor Kontak : HP/WA : 085 707 533 2121

Email :- Keanggotaan : ANSOR / BANSER

Pengalaman Organisasi : Karang Taruna

Pengkaderan/ Diklat yang pernah diikuti: -

KOMITMEN KHIDMAT DI GP. ANSOR & BANSER :

 Setia pada Pancasila dan UUD 1945
 Bersedia mematuhi peraturan organisasi
 Bersedia mengikuti Pelatihan dan Diklat sebagai persyaratan resmi sebagai anggota Ansor dan Banser
 Bersedia aktif dalam mengikuti segala kegiatan

Sumobito, 30 Desember 2020

Pas Photo Warna

4x6

SEPTI PRADANA
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

NB. Harap dilampirkan Foto Copy KTP & Piagam Diklat/Pelatihan

 CURICULUM VITAE
ANGGOTA GP. ANSOR & BANSER
PIMPINAN RANTING DESA TALUNKIDUL
MASA KHIDMAT 2020-2022

Nama Lengkap : BAGUS YASMINTO P. PERDANA

Nama Panggilan : BAGUS

Tempat & Tanggal Lahir : JOMBANG, 11 AGUSTUS 1995 Umur 30

Pendidikan Terakhir : SLTA

Fakakultas : - Nama Perguruan Tinggi : -

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA Penghasilan/Bulan : -

Alamat Rumah : Dsn. BALONGOMBO

Rt. 02 Rw. 01 Desa Talunkidul

Kecamatan Sumobito - Kabupaten Jombang

Status : Belum Kawin / Sudah Kawin / Duda Jumlah Anak : -

Nomor Kontak : HP/WA : 085 607 667 945

Email :- Keanggotaan : ANSOR / BANSER

Pengalaman Organisasi : Karang Taruna

Pengkaderan/ Diklat yang pernah diikuti: DIKLATSAR

KOMITMEN KHIDMAT DI GP. ANSOR & BANSER :

 Setia pada Pancasila dan UUD 1945
 Bersedia mematuhi peraturan organisasi
 Bersedia mengikuti Pelatihan dan Diklat sebagai persyaratan resmi sebagai anggota Ansor dan Banser
 Bersedia aktif dalam mengikuti segala kegiatan

Sumobito, 30 Desember 2020

Pas Photo Warna

4x6

BAGUS YASMINTO P. PERDANA

(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

NB. Harap dilampirkan Foto Copy KTP & Piagam Diklat/Pelatihan

 CURICULUM VITAE
ANGGOTA GP. ANSOR & BANSER
PIMPINAN RANTING DESA TALUNKIDUL
MASA KHIDMAT 2020-2022

Nama Lengkap : MUHAMMAD KHOLID

Nama Panggilan : KHOLID

Tempat & Tanggal Lahir : JOMBANG, 23 DESEMBER 1987 Umur: 38

Pendidikan Terakhir : S2

Fakakultas : FKIP Nama Perguruan Tinggi : IAIN SUNAN AMPEL

Pekerjaan : GURU Penghasilan/Bulan : 2.500.000,-

Alamat Rumah : Dsn. KEDUNGWESI

Rt. 01 Rw. 01 Desa Talunkidul

Kecamatan Sumobito - Kabupaten Jombang

Status : Belum Kawin / Sudah Kawin / Duda Jumlah Anak : 2

Nomor Kontak : HP/WA : 085 850 874 758

Email :- Keanggotaan : ANSOR / BANSER

Pengalaman Organisasi : Karang Taruna

Pengkaderan/ Diklat yang pernah diikuti: PKD

KOMITMEN KHIDMAT DI GP. ANSOR & BANSER :

 Setia pada Pancasila dan UUD 1945
 Bersedia mematuhi peraturan organisasi
 Bersedia mengikuti Pelatihan dan Diklat sebagai persyaratan resmi sebagai anggota Ansor dan Banser
 Bersedia aktif dalam mengikuti segala kegiatan

Sumobito, 30 Desember 2020

Pas Photo Warna

4x6

MUHAMMAD KHOLID
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

NB. Harap dilampirkan Foto Copy KTP & Piagam Diklat/Pelatihan

 CURICULUM VITAE
ANGGOTA GP. ANSOR & BANSER
PIMPINAN RANTING DESA TALUNKIDUL
MASA KHIDMAT 2020-2022

Nama Lengkap : MUHAMMAD ROHMAT HIDAYAT

Nama Panggilan : ROHMAT

Tempat & Tanggal Lahir : JOMBANG, 28 OKTOBER 1997 Umur 25

Pendidikan Terakhir : S1

Fakakultas : TARBIYAH Nama Perguruan Tinggi : UIN MALANG

Pekerjaan : GURU Penghasilan/Bulan : 500.000,-

Alamat Rumah : Dsn. SEDAMAR

Rt. 02 Rw. 01 Desa Talunkidul

Kecamatan Sumobito - Kabupaten Jombang

Status : Belum Kawin / Sudah Kawin / Duda Jumlah Anak : -

Nomor Kontak : HP/WA : 085 708 960 122

Email :- Keanggotaan : ANSOR / BANSER

Pengalaman Organisasi : Karang Taruna, IPNU

Pengkaderan/ Diklat yang pernah diikuti: MAKESTA, PKD

KOMITMEN KHIDMAT DI GP. ANSOR & BANSER :

 Setia pada Pancasila dan UUD 1945
 Bersedia mematuhi peraturan organisasi
 Bersedia mengikuti Pelatihan dan Diklat sebagai persyaratan resmi sebagai anggota Ansor dan Banser
 Bersedia aktif dalam mengikuti segala kegiatan

Sumobito, 30 Desember 2020

Pas Photo Warna

4x6

Muhammad Rohmat Hidayat

(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

NB. Harap dilampirkan Foto Copy KTP & Piagam Diklat/Pelatihan

 CURICULUM VITAE
ANGGOTA GP. ANSOR & BANSER
PIMPINAN RANTING DESA TALUNKIDUL
MASA KHIDMAT 2020-2022

Nama Lengkap : BADRUZZAMAN

Nama Panggilan : BADRUZ

Tempat & Tanggal Lahir : JOMBANG, 01 FEBRUARI 1991 Umur : 31

Pendidikan Terakhir : S1

Fakakultas : TARBIYAH Nama Perguruan Tinggi : IAIN SUNAN AMPEL

Pekerjaan : GURU Penghasilan/Bulan : 500.000,-

Alamat Rumah : Dsn. SEDAMAR

Rt. 02 Rw. 01 Desa Talunkidul

Kecamatan Sumobito - Kabupaten Jombang

Status : Belum Kawin / Sudah Kawin / Duda Jumlah Anak : 1

Nomor Kontak : HP/WA : 085 731 818 434

Email :- Keanggotaan : ANSOR / BANSER

Pengalaman Organisasi : Karang Taruna

Pengkaderan/ Diklat yang pernah diikuti: PKD

KOMITMEN KHIDMAT DI GP. ANSOR & BANSER :

 Setia pada Pancasila dan UUD 1945
 Bersedia mematuhi peraturan organisasi
 Bersedia mengikuti Pelatihan dan Diklat sebagai persyaratan resmi sebagai anggota Ansor dan Banser
 Bersedia aktif dalam mengikuti segala kegiatan

Sumobito, 30 Desember 2020

Pas Photo Warna

4x6

BADRUZZAMAN
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

NB. Harap dilampirkan Foto Copy KTP & Piagam Diklat/Pelatihan

 CURICULUM VITAE
ANGGOTA GP. ANSOR & BANSER
PIMPINAN RANTING DESA TALUNKIDUL
MASA KHIDMAT 2020-2022

Nama Lengkap : ANDI SETIAWAN

Nama Panggilan : ANDI

Tempat & Tanggal Lahir : JOMBANG, 01 FEBRUARI 2004 Umur 18

Pendidikan Terakhir : SLTA

Fakakultas : - Nama Perguruan Tinggi : -

Pekerjaan : SWASTA Penghasilan/Bulan : -

Alamat Rumah : Dsn. BALONGSONO

Rt. 02 Rw. 01 Desa Talunkidul

Kecamatan Sumobito - Kabupaten Jombang

Status : Belum Kawin / Sudah Kawin / Duda Jumlah Anak : -

Nomor Kontak : HP/WA : 087 8889 83987

Email :- Keanggotaan : ANSOR / BANSER

Pengalaman Organisasi : Karang Taruna

Pengkaderan/ Diklat yang pernah diikuti: -

KOMITMEN KHIDMAT DI GP. ANSOR & BANSER :

 Setia pada Pancasila dan UUD 1945
 Bersedia mematuhi peraturan organisasi
 Bersedia mengikuti Pelatihan dan Diklat sebagai persyaratan resmi sebagai anggota Ansor dan Banser
 Bersedia aktif dalam mengikuti segala kegiatan

Sumobito, 30 Desember 2020

Pas Photo Warna

4x6

ANDI SETIAWAN
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

NB. Harap dilampirkan Foto Copy KTP & Piagam Diklat/Pelatihan

 CURICULUM VITAE
ANGGOTA GP. ANSOR & BANSER
PIMPINAN RANTING DESA TALUNKIDUL
MASA KHIDMAT 2020-2022

Nama Lengkap : VEMAS BIMA R

Nama Panggilan : VEMAS

Tempat & Tanggal Lahir : JOMBANG, 22 JUNI 2004 Umur 18

Pendidikan Terakhir : SMK

Fakakultas : - Nama Perguruan Tinggi : -

Pekerjaan : SWASTA Penghasilan/Bulan : -

Alamat Rumah : Dsn. BALONGSONO

Rt. 01 Rw. 01 Desa Talunkidul

Kecamatan Sumobito - Kabupaten Jombang

Status : Belum Kawin / Sudah Kawin / Duda Jumlah Anak : -

Nomor Kontak : HP/WA : 081 359 162 673

Email :- Keanggotaan : ANSOR / BANSER

Pengalaman Organisasi : Karang Taruna

Pengkaderan/ Diklat yang pernah diikuti: -

KOMITMEN KHIDMAT DI GP. ANSOR & BANSER :

 Setia pada Pancasila dan UUD 1945
 Bersedia mematuhi peraturan organisasi
 Bersedia mengikuti Pelatihan dan Diklat sebagai persyaratan resmi sebagai anggota Ansor dan Banser
 Bersedia aktif dalam mengikuti segala kegiatan

Sumobito, 30 Desember 2020

Pas Photo Warna

4x6

VEMAS BIMA R
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

NB. Harap dilampirkan Foto Copy KTP & Piagam Diklat/Pelatihan

 CURICULUM VITAE
ANGGOTA GP. ANSOR & BANSER
PIMPINAN RANTING DESA TALUNKIDUL
MASA KHIDMAT 2020-2022

Nama Lengkap : MUCHAMAD SUHERMAN

Nama Panggilan : SUHER

Tempat & Tanggal Lahir : JOMBANG, 22 FEBRUARI 1990 Umur 32

Pendidikan Terakhir : SLTA

Fakakultas : - Nama Perguruan Tinggi : -

Pekerjaan : SWASTA Penghasilan/Bulan : -

Alamat Rumah : Dsn. BALONGSONO

Rt. 02 Rw. 01 Desa Talunkidul

Kecamatan Sumobito - Kabupaten Jombang

Status : Belum Kawin / Sudah Kawin / Duda Jumlah Anak : -

Nomor Kontak : HP/WA : 0877 6285 3172

Email :- Keanggotaan : ANSOR / BANSER

Pengalaman Organisasi : Karang Taruna

Pengkaderan/ Diklat yang pernah diikuti: -

KOMITMEN KHIDMAT DI GP. ANSOR & BANSER :

 Setia pada Pancasila dan UUD 1945
 Bersedia mematuhi peraturan organisasi
 Bersedia mengikuti Pelatihan dan Diklat sebagai persyaratan resmi sebagai anggota Ansor dan Banser
 Bersedia aktif dalam mengikuti segala kegiatan

Sumobito, 30 Desember 2020

Pas Photo Warna

4x6

M. SUHERMAN
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

NB. Harap dilampirkan Foto Copy KTP & Piagam Diklat/Pelatihan

 CURICULUM VITAE
ANGGOTA GP. ANSOR & BANSER
PIMPINAN RANTING DESA TALUNKIDUL
MASA KHIDMAT 2020-2022

Nama Lengkap : NGADIANTO

Nama Panggilan : YANTO

Tempat & Tanggal Lahir : JOMBANG, 05 AGUSTUS 1984 Umur 38

Pendidikan Terakhir : SLTA

Fakakultas : - Nama Perguruan Tinggi : -

Pekerjaan : SWASTA Penghasilan/Bulan : -

Alamat Rumah : Dsn. Kedungwesi

Rt. 02 Rw. 01 Desa Talunkidul

Kecamatan Sumobito - Kabupaten Jombang

Status : Belum Kawin / Sudah Kawin / Duda Jumlah Anak : 2

Nomor Kontak : HP/WA : 0857 6285 3172

Email :- Keanggotaan : ANSOR / BANSER

Pengalaman Organisasi : Karang Taruna

Pengkaderan/ Diklat yang pernah diikuti: -

KOMITMEN KHIDMAT DI GP. ANSOR & BANSER :

 Setia pada Pancasila dan UUD 1945
 Bersedia mematuhi peraturan organisasi
 Bersedia mengikuti Pelatihan dan Diklat sebagai persyaratan resmi sebagai anggota Ansor dan Banser
 Bersedia aktif dalam mengikuti segala kegiatan

Sumobito, 30 Desember 2020

Pas Photo Warna

4x6

Ngadianto
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

NB. Harap dilampirkan Foto Copy KTP & Piagam Diklat/Pelatihan

 CURICULUM VITAE
ANGGOTA GP. ANSOR & BANSER
PIMPINAN RANTING DESA TALUNKIDUL
MASA KHIDMAT 2020-2022

Nama Lengkap : .......

Nama Panggilan : ........

Tempat & Tanggal Lahir : ......................., .............................. Umur ................

Pendidikan Terakhir : ...................................

Fakakultas : .......................................................Nama Perguruan Tinggi : ......................

Pekerjaan : .................................. Penghasilan/Bulan : -

Alamat Rumah : Dsn........................

Rt. 01 Rw. 01 Desa Talunkidul

Kecamatan Sumobito - Kabupaten Jombang

Status : Belum Kawin / Sudah Kawin / Duda Jumlah Anak : 1

Nomor Kontak : HP/WA : .........................

Email : ........................................................ Keanggotaan : ANSOR / BANSER

Pengalaman Organisasi : Karang Taruna

Pengkaderan/ Diklat yang pernah diikuti: ....................

KOMITMEN KHIDMAT DI GP. ANSOR & BANSER :

 Setia pada Pancasila dan UUD 1945
 Bersedia mematuhi peraturan organisasi
 Bersedia mengikuti Pelatihan dan Diklat sebagai persyaratan resmi sebagai anggota Ansor dan Banser
 Bersedia aktif dalam mengikuti segala kegiatan

Sumobito, 30 Desember 2020

Pas
4x6

................................
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

NB. Harap dilampirkan Foto Copy KTP & Piagam Diklat/Pelatihan