DATA CUSTOMER BARU PROFILE - KEAGENAN

Nama Perusahaan / Apotek : APOTEK ALFIANS

Alamat Perusahaan / Apotek : JL. SITIWINANGUN-JAMBLANG DS. JAMBLANG KEC. JAMBLANG
:
Kota / Kabupaten : CIREBON Kode Pos : 45156
Telephone : Fax : HP : 087775556066
Alamat Email : yohan.wara@gmail.com
Whatsapp : 08775556066
Alamat Pengiriman Barang Jl, Sitiwinangun-Jamblang ds. Jamblang Kec. Jamblang Kab. Cirebon
::
:
Penanggung Jawab : Apt. Aan Hanifah, S.Farm
Jabatan : Apj HP : 0895358443103
Contact Person 1 : Apt. Yohansyah Handeswara, S.Farm
Jabatan : PSA HP : 08775556066
Contact Person 2 : Winda Komalasari
Jabatan : Keuangan HP : 08775556067
Finance / Bag. Keuangan : HP : 08775556067

DATA FAKTUR PAJAK

STATUS PKP : Ya / Tidak
Nama Perusahaan :
Alamat Faktur Pajak :
:
No. NPWP :
Tanggal Pengukuhan :

LAMPIRAN :

Photo Copy KTP (Pemilik) : ( Wajib )

Photo Copy NPWP : ( Wajib ) Customer,
Photo Copy SIA (Co. Profile) : ( Wajib )
Photo Copy SIPA Apoteker : ( Wajib )
Kop Surat & Cap Perusahaan : ( Wajib )
( Apt. Aan Hanifah, S.Farm )

INTERNAL USE ONLY :

VERIFIKASI OLEH (TELP / KUNJUNGAN) : 1 2

Diajukan Oleh : Diketahui : Disetujui :

( ) ( ) ( Andriana A M )
Marketing Supervisor Marketing Manager Operasional

No. Customer Account ( Di isi Admin ) :