LAPORAN PENDAHULUAN

STASE KB & PREMENOPOUSE

Topik : Insomnia

Disusun Untuk Memenuhi Persyaratan Ketuntasan Praktik Stase KB & Premonopouse

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan

Disusun oleh:

Susi 2260351035

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

TAHUN 2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan h

idayah-Nya sehingga laporan pendahuluan dapat penulis susun dengan baik. Susu

nan laporan pendahuluan ini ditujukan untuk memenuhi persyaratan ketuntasan pr

aktik klinik stase KB & Premonopouse program studi pendidikan profesi bidan. D

iharapkan dengan penyusunan laporan ini, pemahaman kami tentang asuhan kebid

anan beserta kajiannya dapat semakin dalam.

Mohon maaf apabila dalam penulisan laporan ini terdapat kesalahan, dan

penulis berharap kritik dan saran yang membangun dari semua pihak demi terwuj

udnya laporan pendahuluan yang lebih baik lagi.

Bandung, 5 Januari 2024

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................................ii
BAB I.......................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................1
a. Latar Belakang.....................................................................................................1
b. Tujuan...................................................................................................................3
c. Manfaat.................................................................................................................4
BAB II.....................................................................................................................4
KONSEP TEORI...................................................................................................4
1. Premenopause.......................................................................................................4
a. Pengertian Premenopause...............................................................................4
b. Perubahan Psikologi Wanita Premenopause.................................................5
c. Tanda dan Gejala.............................................................................................6
d. Cara Mengatasi Keluhan Wanita Premenopause........................................11
2. Insomnia..............................................................................................................20
a. Pengertian insomnia.......................................................................................20
b. Penyebab Insomnia........................................................................................20
c. Patofisiologi Insomnia pada Perimenopause................................................21
d. Jenis Insomnia................................................................................................22
e. Faktor-faktor yang mempengaruhi tidur.....................................................23
f. Gejala dan dampak insomnia........................................................................28
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................28

ii
 1

BAB I

PENDAHULUAN

a. Latar Belakang

Premenopause merupakan suatu kondisi fisiologis pada wanita yang telah

memasuki proses penuaan (aging) (Proverawati, 2010). Gejala yang timbul dan m

enyertai syndrome premenopause meliputi hot flushes, night sweat, dryness vagin

al, penurunan daya ingat, insomnia, depresi, fatigue, penurunan libido, drypareuni

a dan incontinence urinary (Proverawati, 2010). Gangguan psikis pada sindrom kli

makterik adalah mudah tersinggung, depresi, mudah Lelah, kurang bersemangat d

an insomnia atau sulit tidur (Purwoastuti & Walyani, 2015). Syndrome premenopa

use dialami oleh seluruh wanita hampir diseluruh dunia, sekitar 70-80% wanita Er

opa, 60% Amerika, 57% di Malaysia, 18% di Cina dan 10% di Jepang dan Indone

sia (Proverawati, 2010). Menurut Badan Pusat Statistik (BPS), jumlah penduduk

wanita pada kelompok umur 40-50 tahun berjumlah 18.505 juta jiwa pada tahun 2

019 dan akan terus bertambah setiap tahunnya (Badan Pusat Statistik , 2019).

Penurunan kadar estrogen ini dapat terjadi dalam jangka pendek atau panja

ng. Diantara manifestasi awal yang paling penting adalah gejala vasomotor, insom

nia, mudah marah, kecemasan, depresi dan kehilangan memori. Perubahan hormo

ne dapat menyebabkan insomnia dalam transisi menopause dan pascamenopause

(Hachul , Bezerra, & Andersen, 2016). Dampak premenopause yang sering terjadi

di masyarakat adalah kecemasan, takut, lekas marah, ingatannya menurun, sulit ko

 2

nsentrasi, gugup, merasa tidak berguna, mudah tersinggung, stress bahkan depresi

(Hidayah, Hadi, & Atik, 2013).

Gangguan tidur dapat disebabkan oleh zat-zat yang dapat mencegah sintesi

s serotonin atau rusaknya nukleus ramus dorsalis di batang otak, dimana terdapat s

ebagian besar badan sel serotonergik, dapat mengurangi banyak waktu tidur. Serot

onin adalah neurotransmiter yang berpengaruh pada mood, pola makan, dan tidur.

Kadar serotonin ditemukan menurun pada saat fase luteal, hal ini dapat disebabka

n turunnya kadar estrogen, karena estrogen dapat mempengaruhi serotonin. Pada k

adar level serotonin yang menurun maka akan terjadi gangguan tidur terutama ins

omnia. Berdasarkan International Classification of Sleeping Disorder (ICSD), gan

gguan tidur yang berhubungan dengan sikus menstruasi dapat dibedakan menjadi

premenstrual insomnia, premenstrual hypersomnia, dan menopausal insomnia teta

pi belum banyak yang menjelaskan mekanisme terjadinya gangguan tidur tersebut

(Gracia, Wangsa , Agung , & Sidharta, 2011).

Insomnia salah satunya dapat disebabkan oleh gangguan hormon, salah sat

unya adalah hormon melatonin. Hormon melatonin 2 disekresikan oleh kelenjar pi

neal di pusat otak. Malam hari hormon ini diproduksi untuk mengatur siklus tidur.

Saat bertambah usia kadar hormon melatonin akan berkurang. Saat terjadi ganggu

an pada hormone melatonin akan menyebabkan insomnia, tidur tidak nyenyak, pe

mbesaran prostat, depresi, kelelahan, siklus haid tidak teratur (Iswari & Wahyuni,

2015). Di Indonesia setiap tahun diperkirakan sekitar 20%-50% orang dewasa mel

aporkan adanya gangguan tidur dan sekitar 17% mengalami gangguan tidur yang

serius. Terdapat 1,6% populasi di bawah usia 20 tahun yang menderita insomnia d
 3

an 11,9% pada populasi usia 30-40 tahun. Pada kelompok usia di atas 40 tahun, in

sidensi meningkat lebih cepat pada wanita, sebanyak 40% wanita usia 40- 54 tahu

n mengeluh insomnia dibandingkan dengan 20% pria pada kelompok usia yang sa

ma. Kesulitan tidur mencapai puncaknya pada kelompok usia 65-69 tahun, yaitu t

erdapat pada 40% wanita dan 25% pria (Amir, 2007).

Menurut National Sleep Foundation (NSF) wanita lebih banyak mengalam

i insomnia dibandingkan pria, 57% wanita mengalami tanda gejala insomnia bebe

rapa kali dalam satu mingggu. Insomnia lebih banyak terjadi pada wanita karena f

ase tertentu dalam kehidupannya seperti siklus menstruasi, kehamilan, dan menop

ause. Umur seseorang berbanding lurus dengan meningkatnya gangguan tidur yan

g sifatnya temporer atau menetap, dimana prevalensi insomnia meningkat dengan

bertambahnya usia (Amir, 2007). Insomnia dapat menimbulkan gangguan untuk

melakukan aktivitas sepanjang hari, menurunkan energi dan mood, menurunkan k

esehatan/ kualitas hidup dan menyebabkan rasa frustasi bagi yang mengalaminya.

Dampak lain dari insomnia seperti kelelahan, sulit untuk berkonsentrasi, mengant

uk saat beraktivitas disiang hari, penurunan motivasi dan performa social, mudah t

ersinggung dan cenderung melakukan kesalahan saat bekerja (Munir, 2015).

b. Tujuan

1. Tujuan umum

Untuk mengetahui ketidaknyamanan saat premenopouse

2. Tujuan khusus

Untuk meningkatkan pengetahuan mengenai cara mengatasi insomnia

pada perimenopause
 4

c. Manfaat

1. Manfaat untuk klien

Mendapatkan asuhan yang tepat sehingga dapat mengatasi

insomnia pada premenopouse

2. Manfaat untuk mahasiswa

Dapat menjadikan bahan masukan dan evaluasi pelaksanaan asuha

n pada masa premenopouse

3. Manfaat untuk Puskesmas

Dapat menjadi acuan implementasi guna meningkatkan mutu pelayanan, s

ehingga dapat meningkatkan kualitas layanan asuhan.

 4

BAB II

KONSEP TEORI

1. Premenopause

a. Pengertian Premenopause

Menurut Kusmiran (2011) premenopause adalah munculnya tandatanda d

an gejala awal perubahan dari system tubuh ketika siklus menstruasi mulai tidak

teratur. Premenopause dapat terjadi pada awal usia 30 tahun dan berakhir 1 tahu

n setelah siklus menstruasi berakhir. Rata-rata terjadi pada usia 47-51 tahun. Pre

menopause atau periode klimakterium merupakan masa peralihan antara masa re

produksi dan masa senium. Biasanya masa ini disebut juga dengan pra menopau

se, antara usia 40 tahun, ditandai dengan siklus haid yang tidak teratur, dengan p

erdarahan haid yang memanjang dan relatif banyak. Premenopause merupakan b

agian dari masa klimakterrium yang terjadi sebelum menopause (Pranoto, 2007).

Premenopause adalah masa peralihan antara masa reproduksi dan masa s

enium. Masa ini juga dikenal dengan masa klimakterium (sebelum berhenti haid)

yaitu 4-5 tahun sebelum menopause yang ditandai dengan timbulnya keluhan-kel

uhan pada siklus haid yang tidak teratur, dengan perdarahan haid yang memanja

ng dan relatif lebih banyak. Masa ini dimulai pada usia 40 tahun. Pada klimakter

ium terdapat penurunan produksi hormon estrogen dan kenaikan hormon gonado

tropin, kadar 9 hormon ini akan terus tetap tinggi sampai kira-kira 15 tahun setel

ah menopause dan kemudian akan mulai turun. Pada permulaan klimakterium ke

suburan akan menurun (Mulyani, 2013).

 5

Perimenopause yakni periode transisi yang terjadi beberapa tahun menjel

ang menopause. Pada masa ini, ovarium secara bertahap akan mulai memproduk

si estrogen lebih sedikit (Ayuningtyas, 2019). Pramenopause adalah masa 4-5 ta

hun sebelum menopause (Purwoastuti dan Walyani, 2015). Tanda-tanda menopa

use itu sendiri adalah siklus menstruasi yang tidak menentu bahkan bisa jadi me

nstruasi tidak datang selama beberapa bulan, keadaan ini terjadi karena perubaha

n hormon di usia 40-an. (Hidayah, 2018).

b. Perubahan Psikologi Wanita Premenopause

Selama beberapa dekade, menopause telah dikaitkan dengan masalah psi

kologis. Informasi pada aspek psikologis menopause menyorot tentang masalah

morbiditas, patologi dan terapi medis. Wanita yang mencarai bantuan medis unt

uk gejala menopause sangat berbeda dengan wanita yang usia dan status menopa

use sama yang tidak mencari bantuan, tetapi lebih cenderung melaporkan distres

s. Mempunyai efek negatif terhadapa kesehatan mental (Varney, 2006).

Beberapa wanita menemukan perubahan membuat menopause menjadi m

asa-masa yang sulit. Ketidakteraturan haid mungkin secara bawah sadar mening

katkan kecemasannya bahwa daya tarik seksual dan fisiknya berkurang. Dia men

jadi tua dan ditolak, dia mencapai akhir dari kehidupan. Psikiatris menemukan, b

anyak wanita pada masa menopause melampaui 3 tahap sebelum menyesuaikan

dengan kehidupan barunya. Perasaan cemas paling menonjol. Biasanya periode i

ni cukup singkat. Dilanjutkan dengan periode yang mungkin berlangsung berbul

an– bulan, ketika gangguan depresi dan perubahan suasana hati yang lainnya mu

ncul. Krtiga, merasa ditolak oleh semua orang. Semua anggapannya itu tidak ben
 6

ar kelak, wanita akan memasuki tahap penyesuaian ulang. Semua 10 kesedihan d

ari bulan –bulan sebelumnya, tinggal sebagai mimpi buruk (Llewellyn, 2009).

Hilangnya libido dapat dipengaruhi sejumlah faktor, termasuk peningkat

an depresi. Peranan dalam kehidupan sosial sangat penting bagi lansia, terutama

dalam menghadapi masalah yang berkaitan dengan pensiun atau hilangnya jabat

an dan pekerjaan yang sebelumnya sangat menjadi kebanggan lansia dalam pend

ekatan holistik, sebenarnya tidak dapat dipiahkan antara aspek organ biologis, ps

ikologis, sosial, budaya, dan dan spiritual dalam kehidupan lansia (Mubarak, 201

2). Beberapa gejala psikologis yang menonjol ketika menopause ketika menopau

se adalah mudah tersinggung, sukar tidur, tertekan, gugup, kesepian, tidak sabar,

tegang, cemas, dan depresi. Ada juga lansia yang kehilangan harga diri karena m

enurunnya daya tarik fisik dan seksual (Mubarak, 2012).

c. Tanda dan Gejala

Pada masa perimenopause, ovarium secara bertahap akan muai memprodu

ksi estrogen lebih sedikit (Ayuningtyas, 2019:214). Tanda-tanda ini sifatnya indiv

idual dan beberapa tanda gejala tersebut :

1) Pendarahan

Gejala ini terutama muncul pada masa awal menopause. Pendarahan ini da

tangnya tidak teratur dan akan muncul beberapa kali dalam rentang bebera

pa bulan lalu berhenti sama sekali.

2) Rasa panas (hot flashes) dan keringat malam, rasa panas ini berlangsung se

lama setengah menit sampai beberapa menit. Wanita yang mengalami men
 7

opause juga akan berkeringat di malam hari (night sweat). Hal ini akan me

ngganggu tidur sehingga dalam jangka waktu tertentu akan mengakibatkan

wanita tersebut menderita insomnia.

3) Gejala vagina mengering akibat penurunan kadar estrogen yang dibarreng

dengan rasa gatal bahkan rasa sakit pada saat berhubungan seksual.

4) Perubahan mood

Gejala emosional umum dialami oleh wanita yang memasuki masa menop

ause. Kadar hormon estrogen yang rendah menjadikan wanita tersebut cep

at lelah, memburuknya memori ingatan dan mood yang cepat berubah-uba

h setiap saat.

5) Sembelit Gejala ini muncul pada wanita yang biasanya mengalami sembeli

t pada masa haid atau sebelum haid. Karena tubuh sedang membutuhkan h

ormon estrogen.

6) Pembengkakan kemungkinan terjadi ketika masa menopause, jika hal ini te

rjadi pada wanita yang mengalaminya ketika masa haid. Wanita yang berk

ulit gelap dan memiliki buah dada yang besar berpotensi mengalaminya sa

at menopause.

7) Gangguan tidur juga merupakan gejala menopause, karena hormon estroge

n juga memengaruhi reseptor tidur yang terletak di otak. Dan gangguan tid

ur ini adalah gangguan yang paling banyak dialami oleh para wanita ketika

memasuki masa menopause karena selain reseptor terganggu, night sweat j

uga terjadi dan jika tidak diatasi akan meniadi hypersomnia sehingga dapat

memengaruhi kualitas hidup (Hidayah, 2018:100-101). Jika hal ini terjadi,

 8

disarankan untuk melakukan relaksasi dengan mengatur pernapasan, pada

posisi yang nyaman untuk tidur. Anda juga bisa berolahraga di siang hari,

Seningga merasa lelah di waktu malam. Disarankan pula untuk menjauhka

n ponsel saat akan tidur agar tidak tergoda menggunakannya. Imbangi den

gan pola hidup sehat dan menghindari minuman berkafein dan alkohol.

8) Sering Buang Air Kecil dan Infeksi Saluran Kemih (ISK) Sering dialami w

anita yang sedang menopause. Sementara itu, rasa sakit saat sedang buang

air kecil mungkin akan terjadi akibat jaringan di vagina dan uretra menipis

dan kehalingan elastisitas. Beberapa wanita juga akan lebih rentan mengal

ami infeksi saluran kemih (Ayuningtyas, 2019:214).

9) Gairah seks menurun saat menopause, penurunan estrogen dapat membuat

gairah seks menurun. Perubahan yang terjadi akibat dari penurunan estroge

n meliputi klitoris kurang peka terhadap rangsangan, vagina yang kering, d

an respon orgasme yang lambat atau tidak ada sama sekali. Jika ini dialami,

jangan ragu untuk berkomunikasi pada pasangan, kemudian konsultasilah

kepada dokter untuk mendapatkan solusinya (Ayuningtyas, 2019:215). Per

kembangan dan fungsi seksual wanita secara normal dipengaruhi oleh siste

m poros hipotalamus hipofisisgonad. Hipotalamus menghasilkan hormon g

onadotropin releasing hormone (GnRH) yang akan merangsang kelenjar hi

pofisis untuk menghasilkan follicle stimulating hormone (FSH) dan luteini

zing hormone (LH). Kedua hormon FSH dan LH ini yang akan mempersia

pkan sel telur pada wanita. Masa pramenopause atau sebelum haid berhent

i, biasanya ditandai dengan siklus haid yang tidak teratur. Pada masa ini se
 9

benarnya telah terjadi aneka perubahan pada ovarium seperti sklerosis pem

buluh darah, berkurangnya jumlah sel telur dan menurunnya pengeluaran h

ormon seks. Menurunnya fungsi ovarium menyebabkan berkurangnya kem

ampuan ovarium untuk menjawab rangsangan gonadotropin, Hal ini akan

mengakibatkan interaksi antara hipotalamus-hipofisis terganggu. Pertama-

pertama yang mengalami kegagalan adalah fungsi korpus luteum. Turunny

a produksi steroid ovariun menyebabkan berkurangnya reaksi umpan balik

negatif terhadap hipotalamus. Keadaan ini mengakibatkan peningkatan pro

duksi dan sekresi FSH dan LH. Peningkatan kadar FSH merupakan petunj

uk hormonal yang paling baik untuk mendiagnosis sindrom klimakterik. kl

imakterik ditandai oleh turunnya kadar estrogen dan meningkatnya pengel

uaran gonadotropin. Pada wanita masa reproduksi, estrogen yang dihasilka

n 300-800 ng, pada masa pramenopause menurun menjadi 150-200 ng, dan

pada pasca menopause menjadi 20-150ng. Turunnya kadar estrogen menga

kibatkan gangguan keseimbangan hormonal yang dapat berupa ganguan ne

urovegetatif, gangguan psikis, gangguan somatik, metabolik, dan ganggua

n siklus haid. Beratnya gangguan tersebut di setiap wanita berbeda-beda be

rgantung pada penurunan aktivitas ovarium yang mengurangi jumlah horm

on steroid seks ovarium, Keadaan ini menimbulkan gejala-gejala klimakter

ik dini (gejolak panas, keringat banyak, dan vaginitis atrofikans) dan gejal

a-gejala lanjut akibat perubahan metabolik yang berpengaruh pada organ s

asaran (osteoporosis). Sosio-budaya menentukan dan memberikan penamp

ilan yang berbeda dari keluhan klimakterik Psikologık yang mendasari kep
 10

ribadian wanita klimakterik itu, juga akan memberikan penampilan yang b

erbeda dalam keluhan klimakterik. Sekitar 40-85% dari semua wanita dala

m usia klimakterik mempunyai keluhan. Gejala yang tetap dan tersering ad

alah gejolak panas dan keringat banyak. Gejolak panas merupakan sensasi

seperti gelombang panas yang meliputi bagian atas dada, leher, dan muka.

Keluhan ini biasanya diikuti oleh gejala-gejala psikologik berupa rasa taku

t, tegang, depresi, lekas marah, mudah tersinggung, gugup dan jiwa yang k

urang mantap. Keluhan lain dapat berupa sakit kepala, sukar tidur, berdeba

r-debar, rasa kesemutan di tangan dan kaki, serta nyeri tulang dan otot. Ker

ingat malam hari. Gangguan psikogenik, ini mencakup peningkatan rasa g

elisah, depresi, mudah cemas, insomnia, dan sakit kepala. Keadaan lain ya

ng dapat diperberat oleh gejala menopause mencakup masalah psikosomati

k yang telah ada yang diperkuat oleh gejolak panas, pola tidur yang digang

gu oleh keringat malam, penurunan libido karena vaginitis atrofikans yang

mengakibatkan dispareunia. Osteoporosis adalah gangguan tulang yang ter

utama menyerang tulang trabekular, menyebabkan pengurangan kuantitas t

ulang sehingga mengakibatkan tulang keropos. Meskipun kedua jenis kela

min mengalami kehilangan massa tulang dengan proses menua, jarang bag

i pria mengalami gejala osteoporosis sebelum usia 70. Masalah Psikologis

yang timbul pada masa klimakterik seperti rasa takut, tegang, rasa sedih, m

udah tersinggung dan depresi sebenarnya sangat bergantung pada perubaha

n hormonal tubuh wanita itu sendiri. Pemberian estrogen dengan dosis ren

dah dapat mengatasi masalah tersebut. Ada penyebab lain yang menimbulk
 11

an gangguan psikis. Seorang ibu rumah tangga yang memusatkan kehidupa

nnya hanya untuk membesarkan anak-anak- nya lebih mudah mengalami g

angguan psikis. Tetapi ada juga di antara wanita tersebut justru dengan bek

erja keluhan-keluhannya bertambah berat. Disfungsi seksual pada wanita

menopause, lama dianggap oleh ahli psikologi dan ahli psikoterapi sebagai

gangguan psikogenik, telah menunjukkan respons terhadap pengobatan hor

monal. Penyembuhan dapat dilakukan dengan estrogen, meliputi krim estr

ogen vaginal, untuk keluhan seperti vagina kering dam dispareunia dan de

ngan androgen untuk keluhan kehilangan gairah seksual. (Purwoastuti dan

Walyani, 2015).

d. Cara Mengatasi Keluhan Wanita Premenopause

1) Terapi Sulih Hormon (THS) Wanita premenopause dan menopause ak

an kekurangann hormon utamanya hormon estrogen sehingga timbul b

eberapa gejala seperti rasa panas dibeberapa bagian tubuh dipaha dan

kaki, perasaan sakit ketika melakukan hubungan seks dan berkurangn

ya kepadatan tulang, kelainan tersebut dapat ditolong dengan pemberi

an estrogen. Pemberian hormon estrogen dapat berbentuk tablet, obat

hisap atau suntikan. TSH atau HRT merupakan pilihan untuk mengura

ngi keluhan pada wanita yang muncul akibat menopause. HRT adalah

pemberian terapi pengganti hormon untuk menggantikan hormon yang

kurang kadarnya karena tidak direproduksi secukupnya lagi akibat ke

munduran fungsi organ-orgn endokrin hormon. TSH atau HRT merup

akan pilihan untuk mengurangi keluhan pada wanita dengan keluhan a

 12

tau sindroma menopause dalam masa premenopause dan postmenopau

se. Selain itu, TSH juga berguna untuk mencegah berbagi keluhan yan

g muncul akibat menopause, seperti vagina yang kering, dan ganggua

n pada saluran kandung kemih. Penggunaan TSH juga dapat mencega

h perkembangan penyakit akibat dari kehilangan hormon estrogen, sep

erti osteoporosis dan jantung (Mulyani, 2013)

2) Terapi Sulih Hormon Alami

Terapi sulih hormon merupakan pilihan untuk mengurangi keluhan pa

da wanita dengan keluhan sindroma menopause. Terapi sulih hormon j

uga dapat mencegah berbagai keluhan yang muncul akibat menopause,

vagina kering, dan gangguan pada saluran kandung kemih. Pengguan

an terapi sulih hormon juga dapat mencegah perkembangan penyakit a

kibat dari penurunan hormon estrogen seperti osteoporosis dan jantun

g koroner. Dengan demikian pemberian terapi sulih hormon, kualitas

hidup dapat ditingkatkan sehingga memberikan kesempatan untuk hid

up nyaman secara fisiologis maupun psikologis. Berbagai cara terapi s

ulih hormon alami adalah sebagai berikut:

 Menyeimbangkan hormon dengan fitoestrogen

 Mengkonsumsi kacang kedelai

 Meningkatkan suasana hati dengan makan

 Memperkuat daya ingat

 Mengurangi gejala menopause dengan vitamin E dan lemak ya

ng baik
 13

 Menjaga kesehatan tulang

 Menghilangkan cystitis

 Mengurangi gejala dengan bahan-bahan herbal

 Minum suplemen

3) Terapi Komplementer

Terapi komplementer merupakan terapi yang digunakan untuk men

ingkatkan kesehatan selama masa menopause dengan teknik sederh

ana dan pengobatan untuk gejala-gejala tertentu yang dapat dilakuk

an sendiri dirumah. Beberapa terapi komplementer tersebut yaitu:

 Akupresur

Merupakan pengobatan dari China yang sering dikenal deng

an istilah akupuntur tanpa jarum. Terapi ini dikenal menggu

nakan jari yang memberikan tekanan kuat namun lembut 16

pada titik akupuntur dan akan merangsang kemampuan pen

yembuhan alami tubuh. Ketegangan otot dapat dihilangkan

dan sirkulasi ditingkatkan sehingga kesehatan dapat ditingk

atkan. Penelitian menyatakan bahwa penerapan tekanan pad

a titik akupuntur 5 cm diatas lipatan pergelangan yang terde

kat dengan tangan dapat menghilangkan rasa mual. Rangsan

gan tittik akupuntur menggunakan akupresur telah terbukti

mampu mengobati kecanduan alkohol, sakit leher dan pung

gung. Penelitian juga menyatakan bahwa menerapkan tekan

an pada dua titik akupuntur di kaki akan membantu mengur

 14

angi kecemasan dan insomnia selama menopause. Penelitia

n lain menunjukkan bahwa akupuntur dapat membantu berb

agai gejala menopause termasuk hot flush, kecemasan, depr

esi serta sakit, dan nyeri yang umum. Penelitian juga mengu

ngkapkan bahwa akupuntur dapat meningkatkan kadar hor

mon estrogen. Akan tetapi akupuntur tidak bisa diaplikasika

n di rumah karena harus berkonsultasi dengan praktisi yang

berpengalaman.

 Menggunakan kekuatan aroma

Minyak esensial yang berasal dari kelopak, daun, batang, ak

ar, biji, kacang bahkan kulit tanaman. Aromaterapi didasark

an pada bahwa wangi-wangian yang dihasilkan dari minyak

esensial akan mempengaruhi hipotalamus dan akan mengub

ah suasana hati dan menurunkan strss. Beberapa penelitian

menyatakan bahwa minyak esensial seperti neroli, valerian

dan lavender dapat membantu relaksasi dan menghasilkan r

asa tenang. Beberapa wangian yang dapat digunakan antara

lain: minyak depresan (begamot, mawar, clary sage, melati,

ylang-ylang, neroli, lavender dan kayu cendana), minyak m

awar, minyak cendana, minyak lavender, minyak campuran

dan minyak chamomile.

 Penyembuhan homeopati
 15

Zat-zat yang digunakan dalam pengobatan homeopati beras

al dari tumbuhan, hewan, logam, dan sumber mineral yang

dibuat menjadi larutan. Beberapa zat yang digunakan antara

lain:

- Belladona yang dapat digunakan untuk wanita menopau

se yang mengalami menopause, eksitabilitas,kegelisaha

n.

- Celcerea carbonica yang digunakan untuk mengatasi em

osi pada saat menopause, sakit kepala yang terasa lebih

parah pada sisi sebelah kiri, keringat pada wajah dan ba

gian leher bagian belakang selama tidur.

- Sanguinaria canadensis dapat dikenal sebagai bloodroot

yang dianggap dapat menghilangkan sebagian besar gej

ala menopause termasuk hot flush, keringat malam hari,

nyeri payudara, keputihan dan menstruasi yang hebat.

- Pulsatilla yang direkomendasikan untuk mengatasi hot f

lushes yang kebanyakan terjadi di luar rumah. Bisa juga

digunakan untuk kemurungan dan persaan terharu.

- Lycopodium clavatum yang disarankan untuk kelemaha

n fisik yang disertai dengan pikiran tajam.

- Lachesis mutus yang dapat digunakan untuk flushes dan

berkeringat, iritabilitas saraf dan kecemasan, nyeri ovari

um, migrain, dan palpitasi.

 16

- Nux vomica yang membantu menyesuaikan diri untuk

menurunkan tingkat estrogen. Biasanya digunakan untu

k berkeringat pada malam yang menyebabkan panas din

gin.

- Sepia yang digunakan untuk mengatasi masalah prolaps,

kekeringan vagina, infeksi sariawan, hot flush, kehilang

an libido.

- Valeriana yaitu untuk flushes pada wajah dan menyebab

kan keringat secara ekstrem.

- Amyl nit yang diguankan untuk flushes pada wajah terut

ama jika sakit kepala dan keringat yang hebat, kecemasa

n dan palpitasi.

- Sulphur disarankan pada wanita yang menderita sensitiv

itas panas dan keringat malam.

 Pijat refleksi

Pijat refleksi bisa membantu mengurangi gejala-gejala men

opause. Penelitian menyatakan bahwa pijat refleksi akan me

mbantu dn pijat kaki akan mengundurkan dan menghilangk

an stres. Beberapa jenis pijat refleksi yaitu : pijat refleksi ra

him, refleksi indung telur, dan refleksi wajah.

 Teknik relaksasi

Relaksasi merupakan salah satu cara yang dapat dilakukan u

ntuk mengurangi stress, kekalutan emosi dan mengurangi b

 17

erbagai ganguan fisiologis dalam tubuh. Relaksasi adalah sa

lah satu teknik manajemen stress yang baik, tidak hanya me

mberikan perasaan damai dan ketenangan diri. Relaksasi leb

ih memberikan dampak positif dibandingkan menangis dan

merupakan salah satu cara umum (alami) yang dilakukan or

ang bila menghadapi situasi tertekan. Melakukan relaksasi s

angat menguntungkan terutama bagi wanita yang mengalam

i syndrom menopause karena dapat memberikan rasa tenang

dan terhindar dari rasa panik. Melakukan relaksasi dapat me

mberiakan beberapa keuntungan baik fisik dan psikis. Keun

tungan yang diperoleh antara lain yaitu: memberikan rasa te

nang, mengurangi detak jantung yang cepat, mengatur pern

apasan, menurunkan tekanan darah, memperlancar aliran da

rah, mengurangi pegal saat stress karena meningkatnya teka

nan otot, menghilangkan gangguan somatis seperti sakit kep

ala (migrain), sakit punggung, mengontrol emosi dalam kea

daan marah dan frustasi, menambah tenaga lebih dalam me

nghadapi stress, meningkatkan kemampuan konsentrasi, me

mberikan ketenangan dalam mengambil keputusan, mengur

angi atau bahkan terhindar dari serangan panik akibat kekur

angan oksigen, dan tenang dalam menghadapi masalah dan

bertindak lebih efisien.

 18

Beberapa teknik relaksasi yang dapat mencegah syndrom m

enopause antara lain yaitu:

- Yoga

Posisi tubuh yoga akan membantu menyeimbangkan

sistem edokrin yaitu mengontrol produksi hormon d

an detak jantung. Posisi tubuh menahan beban, mem

bantu dan mencegah osteoporosis. Posisi tubuh terba

lik seperti berdiri diatas pundak akan meningkatkan

sirkulasi dan aliran darah ke tubuh bagian atas sehin

gga membantu meningkatkan ketajaman perhatian d

an memperbaiki kesehatan kulit dan rambut. Pada pe

ndinginan dan pernapasan saat yoga sangat baik bila

terdapat serangan hot flushes datang.

- Meditasi

Sangat bermanfaat pada masa menopause karena dar

i beberapa penelitian mengatakan bahwa meditasi sa

ngat bermanfaat untuk kesehatan mental yang akan

berpengaruh pada kesehatan jasmani. Banyak penya

kit-penyakit kronis yang bisa timbul karena dipicu o

leh stress dan penurunan hormon estrogen pada saat

menopause seperti kanker, penyakit jantung koroner

osteoporosis, insomnia, dan demensia.

- Olahraga
 19

Olahraga teratur minimal 30 menit dalam sehari. Ola

hraga memiliki manfaaat yaitu dapat mengurangi be

rbagai keluhan pada saat menopause. Olahraga yang

teratur meningkatkan harapan hidup dan memperbai

ki kesehatan secara menyeluruh. Kegiatan fisik yang

teratur mengurangi resiko kanker, jantung, osteopor

osis, mengurangi dan memperbaiki gejala menopaus

e, diabetes, dan lainnya. Dengan olahraga manfaat y

ang bisa diperoleh adalah membuat jantung kuat, me

mperlancar peredaran darah dan pernapasan, mengat

asi sembelit, menetralkan depresi, membantu memb

akar lemak, mengatasi kegemukan, mengencangkan

otot kaki, membuat tidur lebih nyenyak. Selain itu ju

ga dengan olahraga atau aktivitas fisik dapat mening

katkan kepadatan mineral pada tulang, mengurangi

hilangnya jaringan tulang pada wanita muda, preme

nopause, menopause, dan pasca menopause (Mulyan

i, 2013).

2. Insomnia

a. Pengertian insomnia

Insomnia adalah ketidakmampuan untuk mencukupi tidur baik kualitas ma

upun kuantitas (Haswita dan Sulistyowati, 2017). Insomnia adalah keadaan di ma

 20

na seseorang sulit untuk memulai tidur, dan bila tidur pun akan mudah terbangun l

agi, sehingga tidur pun tidak bisa nyenyak (Umar, 2008). Menurut filosopi timur d

an pengobatan tradisional china (TCM), siklus bangun tidur normal adalah keseim

bangan harmonis yin yang, sirkulasi qi, dan ketenangan pikiran dan jiwa. Jadi inso

mnia adalah ketidak seimbangan tidur hingga terjaga (yin yang) dalam sistem piki

ran tubuh (Lee et al., 2018).

b. Penyebab Insomnia

Susah tidur juga dapat disebabkan oleh suatu gejala kelainan fisik yang tid

ak mendukung tubuh untuk istirahat dan biasanya gangguan emosional. Seperti g

elisah, kecemasan, depresi hingga karena ketakutan. Secara garis besar faktor pen

yebab insomnia yaitu stress atau kecemasan, depresi, kelainan tidur, efek samping

pengobatan, pola makan yang buruk, kurang olahraga, usia lanjut, wanita hamil, d

an riwayat depresi (Rafknowledge, 2004)

c. Patofisiologi Insomnia pada Perimenopause

Perkembangan dan fungsi seksual wanita normal dipengaruhi oleh sistem

poros hipotalamus-hipofisi gonad yang merangsang dan mengatur produksi hormo

n-hormon seks yang dibutuhkan. Hipotalamus mengahasilkan hormon gonadotrop

in releasing hormon (GnRH) yang akan merangsang kelenjar hipofisis untuk men

ghasilkan follicle stimulating hormone (FSH) dan luitenizing hormon (LH). FSH

dan LH akan mempersiapkan sel telur pada wanita. FSH dan LH akan meningkat

secara bertahap setelah masa haid dan merangsang ovarium untuk mengahsilkan b

eberapa follicle (kantung telur). Beberapa kantong tersebut hanya satu yang matan

g dan menghasailkan sel telur yang siap dibuahi. Sel telur dikeluarkan oleh ovariu
 21

m. Sel telur yang tidak dibuahi akan terjadi haid dan begitu seterusnya. Ketika me

masuki masa perimenopause, folikel-folikel itu akan mengalami peningkatan resis

tensi terhadap rangsangan gonadotropin. Hal ini mengakibatkan pertumbuhan foli

kel, ovulasi, dan pembentukan korpus luteum dalam siklus ovarium berhenti secar

a perlahan-lahan. Pada masa ini juga telah banyak perubahan pada ovarium seperti

skelerosis pembuluh darah, berkurangnya jumlah sel telur dan pengurangan penge

luaran hormon seks. Menurunnya fungsi ovarium menyebabkan berkurangnya ke

mampuan ovarium untuk menjawab rangsangan gonadotropin. Hal ini akan meng

akibatkan interaksi antar hipotalamus-hipofisis terganggu. Peran pertama yang m

engalami kegagalan adalah fungsi korpus leteum. Turunnya produksi steroid ovari

um menyebabkan berkurangnya reaksi umpan balik negatif terhadap hipotalamus.

Keadaan ini meningkatkan produksi dan sekresi FSH dan LH (Purwoastuti dan W

alyani. 2015). Apabila timbul perubahan pada hormon steroid seks maka akan tim

bul keluhan psikis dan perubahan fungsi kognitif. Berkurangnya sirkulasi darah ke

otak juga mempersulit konsentrasi sehingga mudah lupa. Pada akhirnya, akibat be

rkurangnya hormon steroid seks ini, pada wanita perimenopause dapat terjadi kelu

han seperti mudah tersinggung, cepat marah, perasaan tertekan. Estrogen diangga

p sebagai salah satu faktor predisposisi terjadinya depresi. Penyebab depresi didug

a karena menurunnya aktivitas serotonin di otak. Estrogen akan menghambat kerja

enzim monoamin oksidase (MAO), suatu enzim yang menonaktifkan serotonin da

n noradrenalin. Kurangnya jumlah estrogen akan berdampak pada meningkatnya j

umlah MAO dalam plasma (Rahman, et al. 2010:4-5). Kecemasan dapat disebabk

an oleh adanya perubahan fisik yang menjadi masalah yang dihadapi oleh sebagia
 22

n besar wanita premenopause dan dapat memicu gangguan psikosomatik berupa g

angguan tidur, jika tidak ditangani akan berlanjut pada depresi (Struad, 2006).

d. Jenis Insomnia

Jenis insomnia diantaranya insomnia inisial yaitu seseorang yang sulit me

mulai tidur, insomnia intermiten yaitu seseorang sering terbangun saat tidur, inso

mnia terminal yaitu seseorang terbangun lebih dini dan sulit tidur kembali. 15 Ins

omnia juga dibagi kembali menjadi insomnia primer, insomnia sekunder, insomni

a sekunder dan primer. Pada insomnia primer penderita bisa tidur bahkan tidur sa

mbil mendengkur tapi ia tidak bisa menikmati tidur. REM sangat kurang, sedangk

an NREM cukup dan pada insomnia sekunder psikoneurotik organ-organ. psikone

urotik pada umumnya banyak problem dan keluhan. pikiran dan perasaan yang me

ngganggu individu Sampai saat tidur. Misalnya pusing, sakit kepala, perut kembu

ng, badan terasa pegal-pegal sedangkan pada insomnia sekunder penyakit organik

karena terganggu oleh suatu penyakit organik, misalnya nyeri dan sesak nafas (Ha

swita dan Sulistyowati, 2017).

e. Faktor-faktor yang mempengaruhi tidur

Kebutuhan tidur didasarkan pada bahwa tidur dapat memulihkan atau

mengistirahatkan fisik setelah seharian beraktivitas, mengurangi stres dan kec

emasan, serta dapat meningkatkan kemampuan dan konsentrasi saat hendak

melakukan aktivitas sehari-hari (Haswita dan Sulistyowati, 2017). Tidur diatu

r oleh sebuah mekanisme khusus yang disebut sebagai irama sirkadian (Circa

dian rhythm) berperan sebagai jam biologis manusia. Irama sirkadian terletak
 23

di Supra Chiasmatic Nucleus (SCN) yang berfungsi sebagai pengatur irama si

rkadian dalam tubuh. Banyak hormon dan neurotransmiter yang memengaruh

i proses tidur dan bangun seseorang. Tinggi rendahnya kadar hormon seseora

ng dipengaruhi berbagai hal seperti gaya hidup, pola makan, mental dan psiko

logis seseorang. Beberapa hormon yang mempengaruhi tidur seperti hormon s

erotonin yang memiliki efek menenangkan juga menyiapkan otak dan tubuh u

ntuk masuk ke dalam tahap tidur dalam dengan cara mengurangi sistem aktivi

tas tubuh. Selain serotonin hormon melatonin juga dapat menurunkan kewas

padaan dan memicu kantuk (Prasadja, 2009).

Fisiologi tidur terjadi secara alami adan dikontrol oleh pusat tidur yait

u medula, tepatnya RAS (Reticular Activating System) dan BSR (Baulbar Ch

ronizing Region). RAS terdiri dari neuron-neuron di medula oblongata, pons,

dan midbrain. Pusat ini terlibat dalam memrtahankan status bangun dan mem

permudah beberapa tahap tahap tidur. Ada dua teori tentang tidur yaitu pasif d

an aktif. Pada teori pasif RAS di otak mengalami kelelahan sehingga menyeb

abkan tidak aktif. Sedangkan aktif (diterima sekarang) suatu bagian di otak ya

ng menyebabkan tidur dihambat oleh bagian lain. Tidur melibatkan 2 fase yai

tu NREM (Non Rapid Eye Movement) dan REM (Rapid Eye Movement). Sel

ama NREM seorang yang tidur mengalami kemajuan melalui 4 tahap yang m

erlukan waktu kira-kira 90 menit selama siklus tidur. sedangkan tidur tahapan

REM merupakan fase pada akhir tiap siklus tidur 90 menit sebelum tidur bera

khir (Haswita dan Sulistyowati, 2017). Tidur NREM (Norapid Eye Movemen

t) tidur gelombang lambat adalah tidur yang nyaman dan dalam. Tanda-tanda
 24

nya yaitu mimpi berkurang, keadaan istirahat, tekanan darah turun, kecepatan

pernapasan turun, metabolisme turun dan gerakan bola mata lambat (Sutanto

dan Fitriana, 2017). Pada tahapan tidur NREM dibagi menjadi 4 tahap. Pada t

ahap satu NREM adalah tahap meliputi tingkat paling dangkal dalam tidur. T

ahap ini berlangsung selama 5 menit, yang membuat orang beralih dari tahap

sadar menjadi tidur.pada tahap ini terjadi pengurangan aktivitas fisiologis dim

ulai dengan penurunan secara bertahap tanda-tanda vital dan metabolisme. Se

sorang dengan mudah terbangun oleh stimulus sensori seperti suara sehingga

ketika terbangun, sesesorang merasa telah melamun. Pada tahap dua NREM y

ang merupakan tidur ringan terjadi kemajuan relaksasi otot, tanda vital dan m

etabolisme menurun dengan jelas namun untuk terbangun masih relatif muda

h. Pada tahap ini gelombang otak ditandai dengan "sleep spindles dan gelomb

ang komplek, tahap berakhir 10 hingga 20 menit. Dalam tahap tiga NREM, ta

hap awal tidur yang dalam yang berlangsung selama 15 sampai 30 menit. Pad

a tahap ini juga orang yang tidur sulit dibangunkan dan jarak bergerak dikare

nakan otot-otot dalam keadaan santai penuh dan jarak bergerak, tanda vital m

enurun tetapi tetap teratur. Gelombang otak juga menjadi lebih teratur dan ter

dapat penambahan gelombang delta yang lambat. Terakhir pada tahap empat

NREM adalah tahap tidur terdalam/nyenyak sehingga sangat sulit untuk mem

bangunkan orang yang tidur dikarenakan jika terjadi kurang tidur, maka orang

yang tidur akan menghabiskan porsi malam yang seimbang pada tahap empat

ini, tanda-tanda vital menurun secara bermakna dibandingkan selama jam terj
 25

aga yang ditandai dengan predominasi gelombang delta yang melambat (Has

wita dan Sulistyowati, 2017).

Tidur REM (Rapid Eye Movement) merupakan tipe tidur dimana otak

benar-benar dalam keadaan aktif. Namun, aktivitas otak tidak disalurkan ke ar

ah yang sesuai agar orang itu tanggap penuh terhadap keadaan sekelilingnya k

emudian terbangun (Haswita dan Sulistyowati, 2017:71). Tidur REM berlang

sung pada tidur malam selama 5-20 menit atau rata-rata 90 menit. Periode per

tama terjadi selama 80-100 menit, namun jika kondisi seseorang sangat lelah,

18 maka awal tidur sangat cepat bahkan jenis tidur ini tidak ada (Sutanto dan

Fitriana, 2017:16). Ciri-cirinya biasanya disertai dengan mimpi aktif, lebih su

lit dibangunkan daripada selama tidur nyenyak gelombang lambat, tonus otot

selama tidur nyenyak sangat tertekan, menunjukkan inhibisi kuat proyeksi spi

nal atas sistem pengaktivasi retikularis, frekuensi jantung dan pernafasan men

jadi tidak tertidur, pada otot perifer terjadi beberapa gerakan otot yang yang ti

dak teratur, mata cepat tertutup dan terbuka, nadi cepat dan irreguler tekanan

darah meningkat atau berfluktuasi sekresi gaster dapat meningkat dan metabo

lisme meningkat, tidur ini penting untuk keseimbangan mental, emosi, juga b

erperan dalam belajar, memori dan adaptasi (Haswita dan Sulistyowati, 2017).

Diantara banyak faktor yang menentukan kebutuhan tidur, salah satunya usia

merupakan salah satu faktor penentu lamanya tidur yang butuhkan seseorang

(Sutanto dan Fitriana, 2017)

 26

Beberapa faktor- faktor yang mempengaruhi tidur seperti penyakit ata

upun dalam keadaan sakit dapat mempengaruhi kebutuhan tidur seseorang. B

anyak penyakit yang mengharuskan untuk istirahat dan tidur, misalnya penya

kit yang disebabkan infeksi (infeksi limpa) akan menbutuhkan lebih banyak

waktu tidur untuk mengatasi keletihan. Keadaan lingkungan yang aman dan n

yaman bagi seseorang dapat mempercepat terjadinya proses tidur. Motivasi ju

ga dapat mempengaruhi tidur dan dapat menimbulkan keinginan tetap bangun

dan waspada menahan kantuk. Rasa letih akibat aktivitas tinggi memerlukan l

ebih banyak tidur untuk menjaga keseimbangan energi yang telah dikeluarkan.

Maka orang tersebut akan lebih cepat untuk dapat tidur karena tahap tidur gel

ombang lambatnya (NREM) diperpendek. Stres Psikologis mungkin meningk

atkan saraf simpatis sehingga mengganggu tidurnya. Mengkonsumsi alkohol j

uga menekan REM secara normal, seseorang yang tahan meminum alkohol d

apat mengakibatkan insomnia dan lekas marah. Terpenuhinya kebutuhan nutri

 27

si yang cukup dapat mempercepat proses tidur. Protein yang tinggi dapat me

mpercepat terjadinya proses tidur, karena adanya triptofan yang merupakan as

am amino dari protein yang dicerna. Demikian sebaliknya, kebutuhan gizi ya

ng kurang dapat juga mempengaruhi proses tidur, bahkan terkadang sulit untu

k tidur. Konsumsi obatobatan juga dapat mempengaruhi proses tidur beberapa

jenis obat yang dapat mempengaruhi proses tidur seperti diuretik dan beta-blo

cker dapat menyebabkan insomnia, antidepresan menyuplai REM, kafein dap

at eningkatkan saraf simpatis, narkotika dapat menyupresi REM (Haswita dan

Sulistyowati, 2017).

f. Gejala dan dampak insomnia

Gejala insomnia yaitu sulit untuk tertidur, tertidur tetapi terbangun di t

engah malam dan kesulitan untuk tidur kembali, merasakan lelah saat bangun

tidur dan tidak merasakan kesegaran, sakit kepala di pagi hari, merasa kesulit

an berkonsentrasi, mudah marah terhadap suatu hal tanpa sebab, mata kelihat

an merah, dan selalu mengantuk disetiap hari. Istirahat yang kurang dan kebia

saan insomnia seperti itu juga dapat mengganggu sirkulasi darah dalam tubuh.

Akibatnya, tubuh menjadi kekurangan darah dan akan berpengaruh pada kine

rja otak yang menjadi tidak optimal (Alviani, 2015). Insomnia jangka panjang

tidak hanya berakibat pada kondisi mental yang lesu di siang hari, respons la

mbat, daya ingat turun, juga dapat timbul neurastenia (saraf lemah), depresi, k

ekacauan fungsi saraf otonom, dan lainnya (Zhong Yao, 2016).

 28

DAFTAR PUSTAKA

Amir, N., 2007., Gangguan Tidur pada Lanjut Usia, Diagnosis dan Penatalaksanaa
n. Jakarta : Cermin Dunia Kedokteran.

Asiah, dkk., 2013., Faktor Determinan Mulainya Usia Menopause pada Pengguna
Kontrasepsi Oral dan Dampaknya terhadap Hipertensi di Desa Binangga K
ecamatan Marawola Kabupaten Sigi Provinsi Sulawesi Tengah.

Baziad, A., 2003., Menopause dan Andropause. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sa
rwono Prawirohardjo.

Bromberger, J., et al., 2001., Factors Associated with Age at Natural Menopause i
n a Multiethnic Sample of Midlife Women. Am J Epidemiology.

Dahlan, M.S., 2013., Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel. Jakarta: Pener
bit Salemba Medika.

Daniel, B., et al., 2010., Psychosocial Correlates of Insomnia Severity in Primary

Care. JABFM Volume 23 No.2; p.204-211

Zakiyah, A. dan Rofiah, A., 2014., Hubungan antara Insomnia pada Wanita Meno
pause dengan Perubahan Fungsi Kognitif (Konsentrasi). Jurnal Penelitian
Kesehatan. Volume 10 No 01.
29