PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN.................................
DESA/KELURAHAN...................................

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah terletak di Blok/Kampung................................

Desa/Kelurahan...................................... Kecamatan ..............................Kabupaten Subang
tercatat dalam SPPT Nomor....................................................... Luas.................................M 2 atas
nama .............................................................., dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara :

Timur :

Selatan :

Barat :

Tanah tersebut bermaksud akan didaftarkan untuk memperoleh sertifikat. Adapun

riwayat tanah yang dimaksud adalah sebagai berikut:

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, saya berani

mempertanggungjawabkan baik secara perdata maupun pidana apabila dikemudian hari
ternyata surat keterangan ini tidak benar.

Subang,..................................

KEPALA DESA/KELURAHAN