Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

00031001 - UJUNG PADANG RASIAN

No Kunjungan: 000310011123P000538

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 15/03/1983

Nomor Kartu Peserta : 0000978369546 Umur : 40 tahun 8 bulan 2 hari

NIK : 1101105503830001 Tanggal Pelayanan : 17/11/2023

Nama : JANNATI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KRUENG KALEE

Nomor HP : 082274641759

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

JANNATI

No telp yang dapat dihubungi:

17/11/2023 08:26:23