Yogyakarta,...............................20…. Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa Nama :………………………………………………………………….. Usia :………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………. Membutuhkan istirahat karena sakit selama …………………………………. (.................) hari terhitung tanggal …………………………………………….s.d ……………………………………… Harap yang berkepentingan maklum