Rumoh Aspirasi

TEUKU RIEFKY
HARSYA DPR RI ASAL
ACEH
Jl. Teungku Munira No. 14 Dusun Munira Kecamatan Banda Raya Kota Banda Aceh

Formulir Pendataan Beasiswa PIP

Usulan H. Teuku Riefky Harsya
Melalui Kemendikbud RI
Tahun 2024

Data Siswa :
Nama Siswa : ………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………………..
Alamat Jelas
Desa : ………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………………..

Data Sekolah :
Nama Sekolah : ………………………………………………………………..
Alamat Jelas Sekolah : ………………………………………………………………..
Desa : ………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………..
Provinsi : ………………………………………………………………..

Data Orang Tua/Wali :

Nama Ayah : ………………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………………..
Nama Ibu Kandung : ………………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………………..
Nama Wali : ………………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………………..
Catatan:
- Beasiswa Ini Gratis Tanpa Dipungut Biaya
- Penerima Beasiswa PIP ini Sesuai Kriteria dari
Kemendikbud RI ….……..., …… Desember
- Penerima adalah Siswa Miskin dan Rentan Miskin
- Nomor Hp/WA yg aktif wajib di isi Pemohon,

Tim Pengusul (Pemilik Kuota):

Nama :
Nomor HP : (.............................................. )
Nama Siswa/Orang Tua Siswa /Wali Siswa