Anda di halaman 1dari 1

Rumoh Aspirasi

H. Teuku Riefky Harsya


KETUA KOMISI X DPR DPR RI
Jl. Teungku Munira No. 10 Dusun Munira Kecamatan Banda Raya Kota Banda Aceh

Formulir Pendataan Beasiswa PIP


Usulan H. Teuku Riefky Harsya
Melalui Kemendikbud RI

Data Siswa :

Nama Siswa : .

Tanggal Lahir : ....

Jenis Kelamin : ....

Kelas : ....

Nomor HP : ....

Data Sekolah :
Nama Sekolah : ....

Alamat Jelas Sekolah : ....

Kecamatan : ....

Kabupaten/Kota : ....

Provinsi : ....

Data Orang Tua/Wali:


Nama Ayah : ....

Nomor HP : ....

Nama Ibu Kandung : ....

Nomor HP : ....

Nama Wali : ....

Nomor HP : ....

Nama Saudara Lain : ....

Nomor HP : ....

...............................................2017
Catatan:
- Beasiswa Ini Gratis Tanpa Di Pungut Biaya Pemohon
- Penerima Beasiswa PIP ini Sesuai Kriteria dari
Kemendikbud RI

( )
Penanggungjawab Lapangan
Nama :
Nomor HP :

Anda mungkin juga menyukai