Rumoh Aspirasi

TEUKU RIEFKY HARSYA

DPR RI ASAL ACEH
Jl. Teungku Munira No. 14 Dusun Munira Kecamatan Banda Raya Kota Banda Aceh

Formulir Pendataan Beasiswa PIP

Usulan H. Teuku Riefky Harsya
Melalui Kemendikbud RI
Tahun 2024
Data Siswa :
Nama Siswa : ………………………………………………………………..
NIS : ………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………………..
Alamat Jelas
Desa : ………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………..

Data Sekolah :
Nama Sekolah : ………………………………………………………………..
Alamat Jelas Sekolah : ………………………………………………………………..
Desa : ………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………..
Provinsi : ………………………………………………………………..

Data Orang Tua/Wali :

Nama Ayah : ………………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………………..
Nama Ibu Kandung : ………………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………………..
Nama Wali : ………………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………………..
Catatan:
- Beasiswa Ini Gratis Tanpa Dipungut Biaya
- Penerima Beasiswa PIP ini Sesuai Kriteria dari
Kemendikbud RI
- Penerima adalah Siswa Miskin dan Rentan Miskin
….……..., …… Januari 2024
- Nomor Hp/WA yg aktif wajib di isi
Pemohon,
Tim Pengusul adalah Pemilik Kuota (yang tergabung dalam
group atau Website TRH).
Nama :
Nomor HP : (.............................................. )
Nama Siswa/Orang Tua Siswa /Wali Siswa