PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

KECAMATAN MEMPURA
KAMPUNG BENTENG HULU
Jl.Mulia Kampung Benteng Hulu
Kecamatan Mempura Kabupaten Siak Provinsi Riau
Telp......................Faks............................. Kode Pos : 28773

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 04/KP-BHL/SKD/II/2024/003

Penghulu Benteng Hulu Kecamatan Mempura Kabupaten Siak dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ARWINSYAH

NIK : 1408131104920001
Tempat/Tgl Lahir : Bengkalis, 11-04-1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl.Jawa RT/RK : 003/001 Kampung Benteng Hulu
Kecamatan Mempura Kabupaten Siak.

Benar nama tersebut diatas Berdomisili di Kampung Benteng Hulu

Kecamatan Mempura Kabupaten Siak, Berdomisili di Jl.Jawa RT/RK : 003/001
Dusun Sejahtera Kampung Benteng Hulu Kecamatan Mempura Kabupaten Siak.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Benteng Hulu, 16 Februari 2024

Yang bersangkutan PENGHULU BENTENG HULU
KECAMATAN MEMPURA
${ttd}

ARWINSYAH SADAM, S.Si

1408082502860002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)